اصول درمان ضدباکتری و طیف اثر
هدف از انتخاب آنتی‌بیوتیک، پیدا کردن دارویی است که بیشترین آسیب را به باکتری و کمترین آسیب را به میزبان وارد کند. محدود یا گسترده بودن طیف اثر به‌خودی‌خود به معنی «بهتر بودن» دارو نیست؛ طیف اثر فقط مشخص می‌کند یک دارو روی چه تعداد و چه گروه‌هایی از باکتری‌ها اثر دارد.
طیف محدود Narrow spectrum
- اثر روی گروه محدودتری از باکتری‌ها
- نمونه‌های منبع: ونکومایسین برای گرم‌مثبت‌ها، پلی‌میکسین برای گرم‌منفی‌ها، ایزونیازید برای مایکوباکتری‌ها
- انتخاب دارو باید بر اساس نوع عامل و محل عفونت انجام شود.
طیف گسترده Broad spectrum
- اثر روی چند گروه مختلف باکتریایی
- تتراسایکلین‌ها در منبع از وسیع‌الطیف‌ترین گروه‌ها معرفی شده‌اند.
- گستردگی طیف به معنی برتری مطلق درمانی نیست.
جدول طیف اثر، تفاوت داروهای محدودالطیف و وسیع‌الطیف را در برابر گروه‌های مختلف باکتری نشان می‌دهد.
راهنمای شکل
- Narrow spectrumطیف محدود
- Broad spectrumطیف گسترده
- Gram-positiveگرم‌مثبت
- Gram-negativeگرم‌منفی
- Chlamydiae / Rickettsiaeباکتری‌های داخل‌سلولی اجباری
داخل‌سلولی اجباری و اختیاری
باکتری داخل‌سلولی اجباری فقط درون سلول زنده قادر به بقا و تکثیر است؛ در حالی‌که باکتری داخل‌سلولی اختیاری می‌تواند هم داخل سلول و هم خارج آن زندگی کند. این تفاوت در انتخاب دارویی که توان ورود به سلول را دارد اهمیت پیدا می‌کند.
دام امتحانی
«وسیع‌الطیف» مترادف «قوی‌تر» یا «بهتر» نیست. طیف فقط دامنهٔ باکتری‌های حساس را توصیف می‌کند.
باکتری‌سیدال، باکتریواستاتیک و پنج مکانیسم اصلی
از نظر نتیجهٔ نهایی روی باکتری، داروها به دو گروه تقسیم می‌شوند. باکتری‌سیدال باعث مرگ باکتری می‌شود و در منبع برای عفونت‌های شدید مانند مننژیت، عفونت خونی و اندوکاردیت اهمیت بیشتری دارد. باکتریواستاتیک رشد و تقسیم را متوقف می‌کند؛ بنابراین اگر عامل مهارکننده برداشته شود، باکتری می‌تواند دوباره رشد کند.
| ویژگی | باکتری‌سیدال | باکتریواستاتیک |
|---|---|---|
| نتیجه | مرگ باکتری | مهار رشد و تقسیم |
| کاربرد برجسته در منبع | عفونت‌های شدید و تهدیدکنندهٔ حیات | برخی عفونت‌های موضعی یا مواردی که مهار رشد کافی است |
| نمونه‌های مطرح‌شده | بتالاکتام‌ها، داروهای دیواره/غشا، آمینوگلیکوزیدها، کوئینولون‌ها، ریفامپین، مترونیدازول | تتراسایکلین‌ها، ماکرولیدها، کلرامفنیکل و بیشتر آنتی‌متابولیت‌ها |
مهم‌ترین جایگاه‌های اثر شامل دیوارهٔ سلولی، غشا، ریبوزوم، DNA/RNA و مسیرهای متابولیک هستند.
راهنمای شکل
- Cell wall synthesisسنتز دیوارهٔ سلولی
- Protein synthesisسنتز پروتئین
- DNA synthesisسنتز DNA
- RNA polymeraseRNA پلی‌مراز
- Metabolismمسیرهای متابولیک
- Cytoplasmic membraneغشای سیتوپلاسمی
نکتهٔ مهم
داروهایی که روی دیواره اثر می‌کنند بیشترین اثر را در زمانی دارند که باکتری فعالانه در حال رشد و ساخت دیواره است؛ به همین دلیل سرعت رشد باکتری روی حساسیت دارویی اثر می‌گذارد.
پپتیدوگلیکان، PBP و منطق اثر بتالاکتام‌ها
پپتیدوگلیکان در باکتری‌های گرم‌مثبت و گرم‌منفی وجود دارد، اما ضخامت آن در گرم‌مثبت بسیار بیشتر است. ستون اصلی این ساختمان از قندهای NAM و NAG تشکیل می‌شود و زنجیره‌های پپتیدیِ متصل به NAM، رشته‌های مجاور را با پیوند عرضی به هم متصل می‌کنند. همین پیوندهای عرضی استحکام دیواره را ایجاد می‌کنند.
Penicillin Binding Proteins (PBPs) آنزیم‌هایی هستند که در تشکیل پیوندهای عرضی نقش دارند. بتالاکتام‌ها با اتصال به PBP، فرآیند cross-linking را مختل می‌کنند؛ دیواره سست می‌شود و باکتری از بین می‌رود. بنابراین در منبع همهٔ بتالاکتام‌ها در دستهٔ باکتری‌سیدال قرار گرفته‌اند.
این شکل برای فهم نقش NAM/NAG، زنجیرهٔ پپتیدی و محل اثر داروهای مهارکنندهٔ دیواره ارزش آموزشی بالایی دارد.
راهنمای شکل
- NAM / NAGواحدهای قندی پپتیدوگلیکان
- Tetrapeptide / pentapeptideزنجیرهٔ پپتیدی متصل به NAM
- Peptide interbridgeپل پپتیدی عرضی
- Endopeptidase / transpeptidaseآنزیم‌های درگیر در پیوندهای عرضی
| گروه بتالاکتام | نمونه‌ها | نکتهٔ مشترک |
|---|---|---|
| پنی‌سیلین‌ها | Penicillin G/V، aminopenicillins، antipseudomonal penicillins | حلقهٔ β-lactam + اتصال به PBP + مهار پیوند عرضی |
| سفالوسپورین‌ها | ۵ نسل | |
| کارباپنم‌ها | Imipenem، Meropenem، Ertapenem | |
| مونوباکتام‌ها | Aztreonam |
دام امتحانی
مایکوپلاسما دیوارهٔ سلولی ندارد؛ بنابراین منطقاً دارویی که هدفش پپتیدوگلیکان است، هدف ساختاری خود را در این باکتری پیدا نمی‌کند.
پنی‌سیلین‌ها، پنی‌سیلیناز و MRSA
پنی‌سیلین نخستین بتالاکتام شناخته‌شده است و هستهٔ اصلی آن 6-aminopenicillanic acid است. تغییر گروه جانبی R انواع مختلف پنی‌سیلین را ایجاد می‌کند. در منبع، پنی‌سیلین‌ها به‌طور کلی روی گرم‌مثبت‌ها مؤثرتر از گرم‌منفی‌ها معرفی شده‌اند.
شکستن حلقهٔ بتالاکتام، دارو را غیرفعال می‌کند؛ این یکی از مکانیسم‌های اصلی مقاومت است.
راهنمای شکل
- β-lactam ringحلقهٔ بتالاکتام؛ بخش حیاتی برای عملکرد دارو
- Penicillinase attackمحل حملهٔ پنی‌سیلیناز و شکستن حلقه
- R groupگروه جانبی که نوع پنی‌سیلین را تعیین می‌کند
یکی از اولین مکانیسم‌های مقاومت، تولید penicillinase / β-lactamase بود. سپس پنی‌سیلین‌هایی مانند متی‌سیلین، نافسیلین، اگزاسیلین، کلوگزاسیلین و دیکلوگزاسیلین ساخته شدند که در برابر پنی‌سیلیناز مقاوم‌تر بودند. بعدتر سویه‌هایی از Staphylococcus aureus ظاهر شدند که مشکلشان تخریب دارو نبود، بلکه تغییر هدف دارویی بود.
| مکانیسم مقاومت به بتالاکتام | مثال | نتیجه |
|---|---|---|
| تخریب دارو | β-lactamase / penicillinase | حلقهٔ بتالاکتام شکسته می‌شود. |
| تغییر هدف | mecA → PBP2a | دارو دیگر به‌خوبی به PBP متصل نمی‌شود. |
| کاهش نفوذ | تغییر porin در گرم‌منفی‌ها، به‌ویژه سودوموناس | دارو به محل اثر نمی‌رسد. |
دام امتحانی
مقاومت MRSA در منبع با تغییر PBP و تولید PBP2a توضیح داده شده است، نه با تولید سادهٔ پنی‌سیلیناز.
گسترش طیف پنی‌سیلین‌ها و مهارکننده‌های بتالاکتاماز
برای افزایش عبور از غشای خارجی گرم‌منفی‌ها، ساختار پنی‌سیلین‌ها تغییر داده شد. افزودن گروه‌های آمینی باعث تولید aminopenicillins مانند آمپی‌سیلین و آموکسی‌سیلین شد. در منبع این داروها نسبت به Penicillin G پوشش بهتری علیه برخی گرم‌منفی‌ها دارند، اما سودوموناس همچنان نفوذپذیری بسیار کمتری دارد.
| زیرگروه | نمونه‌ها | ویژگی مطرح‌شده در منبع |
|---|---|---|
| Aminopenicillins | Ampicillin، Amoxicillin | افزایش اثر روی برخی گرم‌منفی‌ها مانند Escherichia و Proteus |
| Carboxypenicillins | Carbenicillin، Ticarcillin | اثر بیشتر روی طیف گرم‌منفی و سودوموناس |
| Antipseudomonal penicillins | Piperacillin، Azlocillin، Mezlocillin | تمرکز بیشتر روی Pseudomonas |
برای مقابله با باکتری‌های تولیدکنندهٔ بتالاکتاماز، می‌توان یک بتالاکتام را با مهارکنندهٔ آنزیم ترکیب کرد. سه مهارکنندهٔ اصلی مطرح‌شده عبارت‌اند از Clavulanic acid، Sulbactam و Tazobactam.
کلاوولانیک اسید، سولباکتام و تازوباکتام برای حفاظت از بتالاکتام همراه با آن استفاده می‌شوند.
راهنمای شکل
- Clavulanic acidکلاوولانیک اسید
- Sulbactamسولباکتام
- Tazobactamتازوباکتام
سینرژیسم
دو دارو در کنار هم اثر قوی‌تری ایجاد می‌کنند. مثال‌های منبع: آموکسی‌سیلین + کلاوولانیک اسید، آمپی‌سیلین + سولباکتام، پنی‌سیلین + آمینوگلیکوزید.
آنتاگونیسم
اثر دو دارو یکدیگر را کاهش می‌دهد. مثال منبع: پنی‌سیلین + تتراسایکلین، چون توقف رشد توسط تتراسایکلین می‌تواند اثر داروی وابسته به تقسیم فعال را کاهش دهد.
دام امتحانی
مهارکنندهٔ بتالاکتاماز به‌تنهایی جایگزین آنتی‌بیوتیک نیست؛ نقش آن محافظت از بتالاکتام در برابر تخریب آنزیمی است.
سفالوسپورین‌ها؛ مقایسهٔ پنج نسل
سفالوسپورین‌ها نیز بتالاکتام‌اند و همان منطق کلی اتصال به PBP و مهار cross-linking را دارند. تفاوت اصلی نسل‌ها در طیف اثر، نفوذ به CSF و الگوی باکتری‌های هدف است. به‌جای حفظ کردن فهرست طولانی نام‌ها، بهتر است ابتدا روند کلی نسل‌ها را یاد بگیریم.
| نسل | نمونه‌های منبع | ویژگی برجسته |
|---|---|---|
| ۱ | Cefazolin، Cephalexin، Cephalothin | اثر بیشتر روی گرم‌مثبت؛ در منبع نفوذ نداشتن به CSF و کاربرد پیشگیرانه برجسته شده است. |
| ۲ | Cefuroxime، Cefoxitin، Cefaclor | اثر بیشتر روی گرم‌منفی نسبت به نسل اول؛ Cefoxitin برای بی‌هوازی‌ها برجسته شده است. |
| ۳ | Ceftriaxone، Ceftazidime، Cefotaxime، Cefixime | نفوذ خوب به CSF؛ کاربرد بیمارستانی و اثر بیشتر روی گرم‌منفی‌ها |
| ۴ | Cefepime، Cefpirome | اثر خوب روی گرم‌مثبت و گرم‌منفی؛ کاربرد بیشتر در عفونت‌های بیمارستانی |
| ۵ | Ceftaroline، Ceftobiprole | توان اتصال به PBP2a و اثر روی MRSA در منبع برجسته شده است. |
دام امتحانی
ویژگی نسل پنجم در منبع «اثر بهتر روی گیرندهٔ تغییر‌یافتهٔ PBP2a» است؛ این نکته آن را از منطق سادهٔ افزایش پوشش گرم‌منفی در نسل‌های میانی جدا می‌کند.
کارباپنم‌ها، مونوباکتام‌ها و مقاومت‌های شدید
Carbapenems مانند ایمی‌پنم، مروپنم و ارتاپنم در منبع به‌عنوان بتالاکتام‌های وسیع‌الطیف و بسیار مهم برای عفونت‌های بیمارستانی مقاوم معرفی شده‌اند. ایمی‌پنم و مروپنم به‌ویژه در درمان باسیل‌های گرم‌منفی مقاوم اهمیت دارند. مقاومت یک گرم‌منفی به کارباپنم‌ها در منبع نشانهٔ محدود شدن شدید گزینه‌های درمانی معرفی شده است.
Aztreonam تنها مونوباکتام مطرح‌شده برای درمان است و طیف محدود دارد: در منبع بر باکتری‌های هوازی گرم‌منفی اثر می‌گذارد و روی گرم‌مثبت‌ها و بی‌هوازی‌ها اثر ندارد.
| گروه | طیف / هدف | نکتهٔ کلیدی |
|---|---|---|
| Carbapenem | گسترده؛ به‌ویژه عفونت‌های گرم‌منفی مقاوم | ایمی‌پنم و مروپنم در بیمارستان اهمیت بالا دارند. |
| Monobactam | هوازی گرم‌منفی | Aztreonam؛ بدون اثر روی گرم‌مثبت و بی‌هوازی |
نکتهٔ عارضه‌ای
در منبع، ایمی‌پنم با احتمال عوارض عصبی و تشنج مطرح شده و مروپنم فاقد این مشکل برجسته معرفی شده است.
ونکومایسین، باسیتراسین و داروهای مؤثر بر غشا
ونکومایسین یک گلیکوپپتید با اثر محدود بر گرم‌مثت‌هاست. برخلاف بتالاکتام‌ها که به PBP متصل می‌شوند، ونکومایسین مستقیماً به انتهای D-Ala-D-Ala زنجیرهٔ پپتیدی متصل می‌شود و تشکیل پیوند عرضی را مختل می‌کند.
اگر انتهای هدف به D-Ala-D-Ser یا D-Ala-D-Lac تغییر کند، اتصال ونکومایسین کاهش می‌یابد. منبع ژن‌های vanA و vanB را در این زمینه مطرح می‌کند.
| دارو / گروه | هدف | طیف برجسته | نکتهٔ خاص |
|---|---|---|---|
| Vancomycin | D-Ala-D-Ala | گرم‌مثبت | Red man syndrome در منبع |
| Bacitracin | سنتز دیواره | استفاده بیشتر موضعی | به‌دلیل عوارض، مصرف موضعی برجسته شده است. |
| Daptomycin | غشای سلولی؛ وابسته به Ca²⁺ | گرم‌مثبت | برای کوکسی‌های گرم‌مثبت مقاوم مانند MRSA مطرح شده است. |
| Polymyxin B / Colistin | LPS / غشای خارجی | گرم‌منفی | سمیت کلیوی بالا؛ Colistin در مقاومت‌های شدید مطرح است. |
دام امتحانی
بتالاکتام و ونکومایسین هر دو سنتز دیواره را مختل می‌کنند، اما محل اتصال یکسانی ندارند: بتالاکتام → PBP، ونکومایسین → D-Ala-D-Ala.
مهار سنتز پروتئین؛ ۳۰S در برابر ۵۰S
ریبوزوم باکتریایی محل سنتز پروتئین است و دو زیرواحد اصلی دارد. مهم‌ترین روش یادگیری این بخش، تقسیم داروها بر اساس محل اتصال است: ۳۰S در برابر ۵۰S.
این تصویر افتراق ۳۰S و ۵۰S و جایگاه گروه‌های مهم دارویی را به‌صورت یکجا نشان می‌دهد.
راهنمای شکل
- 30Sزیرواحد کوچک؛ هدف آمینوگلیکوزیدها و تتراسایکلین‌ها
- 50Sزیرواحد بزرگ؛ هدف ماکرولیدها، کلرامفنیکل، لینکوزآمیدها، اگزازولیدون‌ها و استرپتوگرامین‌ها
- mRNARNA پیام‌رسان
- tRNARNA ناقل
| هدف | گروه | نمونه‌ها | نکتهٔ مقاومت / عارضه |
|---|---|---|---|
| ۳۰S | Aminoglycosides | Streptomycin، Gentamicin، Amikacin، Tobramycin | تغییر ریبوزوم یا آنزیم‌های تغییر‌دهندهٔ شیمیایی؛ در منبع باکتری‌سیدال |
| Tetracyclines | Tetracycline، Doxycycline، Minocycline | نفوذ داخل‌سلولی خوب؛ منع مصرف مطرح‌شده در کودک و بارداری | |
| ۵۰S | Macrolides | Erythromycin، Azithromycin، Clarithromycin | متیلاسیون 23S rRNA |
| Chloramphenicol | Chloramphenicol | Aplastic anemia و Gray syndrome در منبع | |
| Lincosamides | Clindamycin | مکانیسم مقاومت مشابه اریترومایسین در منبع | |
| Oxazolidinones | Linezolid | برای گرم‌مثبت‌های مقاوم به ونکومایسین / MRSA مطرح شده است. | |
| Streptogramins | Quinupristin + Dalfopristin | ترکیب سینرژیک؛ در منبع باکتری‌سیدال |
تتراسایکلین‌ها و باکتری‌های داخل‌سلولی
منبع، نفوذ سلولی خوب تتراسایکلین‌ها را علت مهم استفاده از آن‌ها برای باکتری‌های بدون دیواره مانند Mycoplasma و باکتری‌های داخل‌سلولی مانند Chlamydia و Rickettsia می‌داند.
دام امتحانی
در میان مهارکننده‌های سنتز پروتئین، آمینوگلیکوزیدها در منبع به‌عنوان باکتری‌سیدال برجسته شده‌اند؛ بیشتر گروه‌های دیگر باکتریواستاتیک‌اند.
مهار DNA و RNA؛ کوئینولون، ریفامپین و مترونیدازول
| دارو | هدف | طیف / کاربرد مطرح‌شده | نکتهٔ خاص |
|---|---|---|---|
| Ciprofloxacin / Levofloxacin / Gatifloxacin | Gyrase / Topoisomerase | وسیع‌الطیف؛ اثر برجسته روی گرم‌منفی | مقاومت: جهش در ژن‌های هدف |
| Rifampin | RNA polymerase β-subunit | سل و پیشگیری مننژیت در منبع | قرمز-نارنجی شدن ترشحات |
| Metronidazole | DNA | بی‌هوازی‌ها؛ برخی تک‌یاخته‌ها | باکتری‌سیدال و محدودالطیف |
دام امتحانی
ریفامپین مستقیماً RNA polymerase را مهار می‌کند؛ کاهش تولید پروتئین پیامد ثانویهٔ مهار RNA است، نه این‌که ریبوزوم هدف اصلی آن باشد.
آنتی‌متابولیت‌ها و مسیر فولات
آنتی‌متابولیت‌ها مسیرهای متابولیک ضروری باکتری را مختل می‌کنند. در این بخش دو دارو برجسته‌اند: Sulfonamides و Trimethoprim. هر دو در مسیر تولید فولات دخالت می‌کنند و منبع آن‌ها را عمدتاً باکتریواستاتیک معرفی می‌کند.
| دارو | مرحلهٔ هدف | نکته |
|---|---|---|
| Sulfonamide | مهار مرحله‌ای از سنتز فولات | در منبع علاوه بر باکتری‌ها، اثر روی برخی تک‌یاخته‌ها مطرح شده است. |
| Trimethoprim | Dihydrofolate reductase | مهار تبدیل دی‌هیدروفولات به تتراهیدروفولات |
| Co-trimoxazole | ترکیب دو مهار متوالی | Trimethoprim + Sulfamethoxazole؛ اثر سینرژیک |
منطق سینرژیسم کوتریموکسازول
دو دارو دو مرحلهٔ متوالی از یک مسیر را مهار می‌کنند؛ بنابراین اثر ترکیبی آن‌ها بیشتر از مهار یک مرحله است.
نقشهٔ جامع مقاومت آنتی‌بیوتیکی
مقاومت را به‌جای حفظ کردن جداگانه برای هر دارو، می‌توان با چهار سؤال ساده جمع‌بندی کرد: آیا دارو تخریب شده؟ هدف تغییر کرده؟ دارو وارد نمی‌شود؟ یا پس از ورود به بیرون رانده می‌شود؟
| دارو / گروه | نمونهٔ مقاومت در منبع |
|---|---|
| β-lactams | β-lactamase، PBP2a، کاهش نفوذ |
| Vancomycin | D-Ala-D-Ala → D-Ala-D-Lac / D-Ser؛ ژن‌های van |
| Aminoglycosides | تغییر 30S یا آنزیم‌های فسفریلاسیون/آدنیلاسیون/استیلاسیون |
| Macrolides / Clindamycin | متیلاسیون 23S rRNA |
| Linezolid | تغییر 50S |
| Quinolones | جهش gyrase / topoisomerase |
| Rifampin | جهش β-subunit RNA polymerase |
دام امتحانی
مقاومت فقط «ساخت آنزیم» نیست. تغییر هدف، کاهش نفوذ و Efflux به همان اندازه در منطق کلی مقاومت مهم‌اند.
جدول‌های مرور، دام‌های امتحانی و سؤال‌وپاسخ
جدول مرور سریع بر اساس محل اثر
| محل اثر | گروه‌های مهم | نکتهٔ افتراقی |
|---|---|---|
| دیواره | β-lactams، Vancomycin، Bacitracin، داروهای ضد مایکوباکتری | عمدتاً باکتری‌سیدال در منبع |
| غشا | Daptomycin، Polymyxins | گرم‌مثبت در برابر گرم‌منفی |
| ۳۰S | Aminoglycosides، Tetracyclines | آمینوگلیکوزید سیدال؛ تتراسایکلین استاتیک |
| ۵۰S | Macrolides، Chloramphenicol، Clindamycin، Linezolid، Streptogramin | بیشتر باکتریواستاتیک؛ استرپتوگرامین در منبع سیدال |
| DNA / RNA | Quinolones، Rifampin، Metronidazole | gyrase/topoisomerase، RNA polymerase، آسیب DNA |
| فولات | Sulfonamide، Trimethoprim | مهار متوالی → Co-trimoxazole |
دام‌های امتحانی
- وسیع‌الطیف بودن یک آنتی‌بیوتیک به معنی بهتر بودن آن نیست.
- باکتری‌سیدال باکتری را می‌کشد؛ باکتریواستاتیک رشد را مهار می‌کند.
- تمام بتالاکتام‌ها هدف مشترک PBP و cross-link پپتیدوگلیکان دارند.
- شکستن حلقهٔ β-lactam دارو را غیرفعال می‌کند.
- MRSA در منبع با mecA و PBP2a توضیح داده می‌شود، نه صرفاً پنی‌سیلیناز.
- کاهش نفوذ از طریق porin یک مکانیسم مهم مقاومت گرم‌منفی است.
- Aminopenicillinها پوشش گرم‌منفی را نسبت به Penicillin G افزایش می‌دهند، اما نفوذ به سودوموناس محدودتر است.
- Clavulanate، Sulbactam و Tazobactam مهارکنندهٔ β-lactamase هستند.
- آموکسی‌سیلین + کلاوولانیک اسید نمونهٔ سینرژیسم است.
- پنی‌سیلین + تتراسایکلین در منبع نمونهٔ آنتاگونیسم معرفی شده است.
- نسل اول سفالوسپورین در منبع بیشتر با گرم‌مثبت و پیشگیری جراحی برجسته شده است.
- نسل پنجم سفالوسپورین با توان اتصال به PBP2a و اثر روی MRSA اهمیت دارد.
- مقاومت گرم‌منفی به کارباپنم در منبع نشانهٔ محدودیت شدید گزینه‌های درمانی است.
- Aztreonam فقط روی هوازی‌های گرم‌منفی مطرح شده است.
- Vancomycin به D-Ala-D-Ala متصل می‌شود، نه به PBP.
- تغییر D-Ala-D-Ala به D-Ala-D-Lac یا D-Ser باعث مقاومت به ونکومایسین می‌شود.
- Polymyxinها به LPS گرم‌منفی متصل می‌شوند و سمیت کلیوی بالایی دارند.
- مهارکننده‌های دیواره و غشا در منبع باکتری‌سیدال معرفی شده‌اند.
- ۳۰S: آمینوگلیکوزید و تتراسایکلین؛ ۵۰S: ماکرولید، کلرامفنیکل، کلیندامایسین، لینزولید، استرپتوگرامین.
- آمینوگلیکوزیدها در میان مهارکننده‌های پروتئین در منبع باکتری‌سیدال‌اند.
- کلرامفنیکل با آپلاستیک آنمی و Gray syndrome مطرح شده است.
- ماکرولیدها با متیلاسیون 23S rRNA می‌توانند با مقاومت مواجه شوند.
- کوئینولون هدفش DNA gyrase/topoisomerase است؛ ریفامپین هدفش RNA polymerase است.
- مترونیدازول در منبع محدود به بی‌هوازی‌ها و باکتری‌سیدال معرفی شده است.
- کوتریموکسازول حاصل Trimethoprim + Sulfamethoxazole و نمونهٔ مهار متوالی مسیر فولات است.