نمای کلی هپاتیت‌های ویروسی
تعریف هپاتیت
هپاتیت به التهاب کبد گفته می‌شود. علت آن می‌تواند عفونی باشد یا از عوامل غیرعفونی مانند مصرف الکل و بعضی داروها ناشی شود.
باکتریایی
عامل سیفلیس.
انگلی
توکسوپلاسما.
ویروس‌های اختصاصی هپاتیت
HAV، HBV، HCV، HDV و HEV با تروپیسم کبدی.
ویروس‌های غیراختصاصی
EBV، ویروس‌های تب‌های هموراژیک و HIV در مراحل پیشرفته.
| ویروس | خانواده | ژنوم | پوشش | انتقال غالب | مزمن‌شدن | مرگ‌ومیر |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HAV | پیکورناویریده | RNA تک‌رشته‌ای مثبت | ندارد | مدفوعی ـ دهانی | خیر | پایین |
| HBV | هپادناویریده | DNA | دارد | خون | بله | متوسط تا بالا |
| HCV | فلاوی‌ویریده | RNA | دارد | خون | بله، با احتمال بالا | متوسط تا بالا |
| HDV | در منبع مشخص نشده | RNA تک‌رشته‌ای | دارد | خون | بله | بالا |
| HEV | در منبع مشخص نشده | RNA | ندارد | مدفوعی ـ دهانی | خیر | پایین تا متوسط |
دام سریع
در میان ویروس‌های اختصاصی هپاتیتِ این منبع، HBV تنها ویروس DNAدار است. جزئیات HEV در متن این بخش گسترش داده نشده است.
ویروس هپاتیت A
ویژگی‌ها
یک سروتیپ، هفت ژنوتیپ و میزبان انسانی.
مقاومت
مقاوم به pH اسیدی و گرما؛ ماندگاری طولانی در سرما.
انتقال
آب، غذا، شیر، سبزی آلوده و تماس با ماهی آلوده.
سیر
همیشه حاد است و هرگز به عفونت مزمن تبدیل نمی‌شود.
کودکان
بیشتر بدون علامت یا تحت‌بالینی.
بزرگسالان
شروع ناگهانی و علائم شدیدتر هپاتیت حاد.
ورود
راه مدفوعی ـ دهانی.
روده
تکثیر اولیه در دستگاه گوارش.
خون
انتشار ویروس از روده.
کبد
تکثیر در هپاتوسیت‌ها.
صفرا
ورود ویروس به مسیر صفراوی.
مدفوع
دفع ویروس و انتقال به دیگران.
| موضوع | نکتهٔ منبع |
|---|---|
| علائم | یرقان، زردی، تهوع، تب، اسهال، درد شکمی، ادرار تیره و افزایش آنزیم‌های کبدی |
| تشخیص روتین | جست‌وجوی آنتی‌بادی در خون؛ روش‌های مولکولی مانند RT-PCR نیز قابل استفاده‌اند |
| دفع ویروس | از دو هفته پیش از شروع زردی تا دو هفته پس از آن از مدفوع قابل جداسازی است |
| درمان | درمان اختصاصی ندارد و درمان حمایتی است |
| واکسن | غیرفعال، کشته‌شده یا زندهٔ ضعیف‌شده؛ ایمنی طولانی‌مدت در منبع ذکر شده است |
ساختمان و ذرات HBV
| ویژگی | HBV |
|---|---|
| خانواده | هپادناویریده؛ تنها ویروس انسانی خانواده در منبع |
| اندازه | قطر حدود ۴۲ نانومتر |
| ژنوم | DNA دورشته‌ای حلقوی ناکامل؛ یکی از رشته‌ها کوتاه‌تر است |
| کپسید | بیست‌وجهی |
| پوشش | لیپیدی |
| آنزیم همراه ویروس | DNA پلی‌مراز |
ذرات موجود در سرم
ذرهٔ دین، ذرات کروی و ذرات فیلامنتی
ساختمان HBV
جایگاه HBsAg، HBcAg و HBeAg
| ذره | محتوا | عفونت‌زایی |
|---|---|---|
| ذرهٔ دین | نوکلئوکپسید، پوشش لیپیدی و DNA ویروسی | عفونت‌زا |
| ذرهٔ کروی | HBsAg و فاقد DNA | غیرعفونت‌زا |
| ذرهٔ فیلامنتی | HBsAg و فاقد DNA | غیرعفونت‌زا |
آنتی‌ژن‌ها و پروتئین‌های HBV
HBcAg
پروتئین هسته یا کپسید که ژنوم و DNA پلی‌مراز را احاطه می‌کند.
HBsAg
گلیکوپروتئین پوشش؛ نقش در اتصال، ورود، تولید ذرات غیرعفونی و ساخت واکسن.
HBeAg
پروتئین ترشحی که بیشتر در سرم فرد آلوده شناسایی می‌شود.
HBx
پروتئین غیرساختمانی و تنظیم‌کنندهٔ رونویسی؛ در منبع با هپاتوکارسینوما مرتبط دانسته شده است.
HBsAg؛ مهم‌ترین آنتی‌ژن سطحی
- در اتصال و ورود ویروس به هپاتوسیت نقش دارد.
- به مقدار زیاد ساخته و در سرم ترشح می‌شود.
- آنتی‌بادی ضد آن، آنتی‌بادی محافظت‌کننده است.
- واکسن زیرواحدی HBV بر پایهٔ همین گلیکوپروتئین ساخته می‌شود.
استثنای مقاومت
HBV با وجود پوشش‌داربودن، در منبع مقاوم معرفی شده است و می‌تواند تا هفت روز در دمای اتاق عفونت‌زایی خود را حفظ کند.
چرخهٔ تکثیر HBV
اتصال
HBsAg به هپاران سولفات و NTCP متصل می‌شود.
نفوذ
اندوسیتوز با واسطهٔ رسپتور.
پوشش‌برداری
آزادشدن نوکلئوکپسید و انتقال ژنوم به هسته.
cccDNA
ترمیم رشتهٔ ناقص و تشکیل DNA حلقوی کامل.
رونویسی و ترجمه
ساخت mRNAها و پروتئین‌های ویروسی.
تکثیر و خروج
رونویسی معکوس در کپسید، پوشش‌گیری و اگزوسیتوز.
حدود ۰٫۷ kb
ساخت پروتئین HBx.
حدود ۲٫۱ تا ۲٫۴ kb
ساخت HBsAg.
حدود ۳٫۵ kb
ساخت DNA پلی‌مراز، HBcAg و HBeAg.
رونویسی معکوس
DNA پلی‌مراز از RNA بسته‌بندی‌شده، DNA می‌سازد.
فعالیت RNase
RNA الگوی اولیه پس از ساخت DNA تخریب می‌شود.
رهاسازی
پوشش‌گیری از گلژی و خروج با اگزوسیتوز؛ بدون لیز مستقیم سلول.
ویژگی منحصربه‌فرد HBV
با اینکه HBV یک ویروس DNAدار است، مرحلهٔ همانندسازی آن در سیتوپلاسم و با استفاده از فعالیت رونویسی معکوس DNA پلی‌مراز انجام می‌شود.
انتقال و پاتوژنز HBV
خون و فرآورده‌ها
مهم‌ترین راه انتقال در منبع.
سرنگ مشترک
شیوع بیشتر در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد.
تتو
انتقال از ابزار آلوده.
ترشحات جنسی
وجود ویروس در ترشحات واژن و مایع منی.
مادر و نوزاد
امکان انتقال و ایجاد عفونت مزمن در نوزاد.
بزاق
ویروس در ترشحات بزاق نیز گزارش شده است.
آسیب کبدی چگونه ایجاد می‌شود؟
HBV هنگام تکثیر اثر سیتوپاتیک مستقیم اندکی دارد و هپاتوسیت را مستقیماً لیز نمی‌کند. تخریب کبد و علائم بالینی عمدتاً نتیجهٔ فعال‌شدن ایمنی سلولی علیه سلول‌های آلوده است.
| مرحله | رویداد |
|---|---|
| ورود به بدن | انتقال از خون یا ترشحات آلوده |
| رسیدن به کبد | انتقال خونی و ورود به هپاتوسیت‌ها |
| تکثیر | حداقل اثر سیتوپاتیک مستقیم |
| آسیب بافتی | پاسخ ایمنی سلولی علیه هپاتوسیت آلوده |
| دورهٔ کمون | حدود ۴۵ تا ۶۰ روز در منبع |
عفونت حاد و مزمن HBV
عفونت حاد
- بیشتر در نخستین مواجههٔ بزرگسالان
- فعال‌شدن شدید ایمنی سلولی
- تب، خستگی، بی‌اشتهایی و تهوع
- درد شکمی، یرقان و ادرار تیره
- امکان پاک‌سازی کامل ویروس
عفونت مزمن
- حذف ناکامل ویروس از هپاتوسیت‌ها
- تکثیر آهسته و علائم معمولاً خفیف‌تر
- نیازمند درمان و پایش مداوم
- خطر سیروز و هپاتوکارسینوما
- احتمال ناقل‌ماندن فرد
پاک‌سازی مؤثر
بهبود پس از فاز حاد و حذف HBsAg در کمتر از شش ماه.
عفونت برق‌آسا
حدود یک درصد در منبع؛ هپاتیت شدید و احتمال مرگ.
مزمن‌شدن
حدود هشت تا ده درصد در جمع‌بندی منبع.
سیروز
پیامد ادامهٔ طولانی عفونت کنترل‌نشده.
هپاتوکارسینوما
مرحلهٔ نهایی احتمالی بیماری مزمن.
نوزادان
در انتقال از مادر، احتمال مزمن‌شدن و ناقل‌شدن بیشتر است.
تظاهرات کمپلکس ایمنی
تشکیل کمپلکس
اتصال آنتی‌بادی به HBsAg موجود در سرم.
پاک‌سازی ناکامل
باقی‌ماندن کمپلکس‌ها در گردش خون.
رسوب در مفصل
فعال‌شدن کمپلمان و ایجاد آرتریت.
رسوب در نفرون
التهاب و گلومرولونفریت.
رسوب در پوست
راش پوستی و التهاب.
تشخیص آزمایشگاهی HBV
علائم بالینی
بررسی نشانه‌های هپاتیت.
آنزیم‌های کبدی
ALT و AST.
سرولوژی
شناسایی آنتی‌ژن‌ها و آنتی‌بادی‌ها.
تفسیر مارکرها
تشخیص حاد، مزمن، بهبود یا واکسیناسیون.
پایش
بررسی ماندگاری HBsAg.
تعیین فاز
ترکیب HBsAg، Anti-HBc و Anti-HBs.
HBsAg
وجود عفونت و قابلیت انتقال؛ در فاز حاد و مزمن مثبت می‌شود.
Anti-HBs
آنتی‌بادی محافظت‌کننده؛ پس از بهبود یا واکسیناسیون.
IgM Anti-HBc
به نفع عفونت حاد.
Total Anti-HBc
می‌تواند در عفونت مزمن یا عفونت قبلیِ بهبودیافته مثبت باشد.
قاعدهٔ شش ماه
ماندگاری HBsAg بیش از شش ماه به نفع عفونت مزمن است.
| HBsAg | Total Anti-HBc | IgM Anti-HBc | Anti-HBs | تفسیر منبع |
|---|---|---|---|---|
| منفی | منفی | منفی | منفی | هرگز آلوده نشده است |
| مثبت | منفی | منفی | منفی | عفونت حاد اولیه؛ گاهی به‌طور گذرا پس از واکسیناسیون |
| مثبت | مثبت | مثبت | منفی | عفونت حاد |
| منفی | مثبت | مثبت | مثبت یا منفی | عفونت حاد در حال بهبود |
| منفی | مثبت | منفی | مثبت | بهبود از عفونت قبلی و ایمنی |
| مثبت | مثبت | منفی | منفی | عفونت مزمن |
| منفی | مثبت | منفی | منفی | مثبت کاذب، عفونت قبلی، عفونت مزمن با سطح پایین یا انتقال غیرفعال Anti-HBc |
| منفی | منفی | منفی | مثبت | ایمنی پس از واکسیناسیون یا انتقال غیرفعال آنتی‌بادی |
دورهٔ کمون و پنجره
دورهٔ کمون
فاصلهٔ ورود ویروس به بدن تا ظاهرشدن علائم بالینی.
دورهٔ پنجره
فاصلهٔ ورود ویروس تا امکان تشخیص آزمایشگاهی.
آغاز عفونت
از ورود ویروس تا مثبت‌شدن تست؛ در منبع دست‌کم حدود ۳۰ روز برای HBV ذکر شده است.
اواخر فاز حاد
HBsAg کاهش یافته، اما Anti-HBs هنوز به حد تشخیص نرسیده است.
الگوی مارکرها
HBsAg منفی، Anti-HBs منفی و Anti-HBc می‌تواند مثبت باشد.
روش مولکولی
بررسی ژنوم ویروس می‌تواند در این فاصله نتیجهٔ مثبت نشان دهد.
درمان و پیشگیری HBV
| وضعیت | رویکرد ذکرشده در منبع |
|---|---|
| عفونت حاد | درمان حمایتی؛ معمولاً داروی اختصاصی داده نمی‌شود |
| عفونت مزمن | اینترفرون و لامیوودین |
| لامیوودین | مهار DNA پلی‌مراز |
| واکسن | واکسن زیرواحدی بر پایهٔ گلیکوپروتئین S |
پایش بیماری مزمن
بیمار مزمن باید دارو دریافت کند، تحت نظر بماند و از نظر پیشرفت به سیروز و هپاتوکارسینوما به‌طور مداوم بررسی شود.
ویروس هپاتیت D
ژنوم
RNA تک‌رشته‌ای.
پروتئین
فقط آنتی‌ژن دلتا را کد می‌کند.
کپسید
پروتئین کپسیدی مستقل ندارد.
پوشش
پوشش لیپیدی دارد و برای آن به ویروس کمک‌کننده وابسته است.
هم‌زمانی
HBV و HDV می‌توانند هم‌زمان وارد بدن شوند.
افزوده‌شدن به HBV مزمن
آلودگی بعدی می‌تواند بیماری را شدیدتر و مسیر هپاتوکارسینوما را سریع‌تر کند.
شدت بیماری
عفونت HDV می‌تواند برق‌آسا باشد و نسبت به هپاتیت معمول، شدت و مرگ‌ومیر بیشتری داشته باشد.
ساختمان و ویژگی‌های HCV
| ویژگی | HCV |
|---|---|
| خانواده و جنس | فلاوی‌ویریده؛ جنس هپاسی‌ویروس |
| ژنوتیپ‌ها | شش ژنوتیپ از ۱ تا ۶ |
| میزبان | انسان و شامپانزه |
| اندازه | حدود ۵۰ نانومتر |
| پوشش | دارد |
| کپسید | مارپیچی در منبع |
| ژنوم | RNA تک‌رشته‌ای مثبت، حدود ۹۶۰۰ نوکلئوتید |
| پروتئین‌های سطحی | E1 و E2؛ نقش در اتصال ویروس |
سیر بیماری HCV
حاد یا بهبودی
حدود ۱۵ درصد در جمع‌بندی منبع؛ علائم خفیف مانند بی‌اشتهایی، درد شکم و خستگی.
مزمن پایدار
در بیشتر بیماران؛ عفونت در بدن باقی می‌ماند.
پیشرفت تأخیری
در منبع برای بخش بزرگی از موارد مزمن ذکر شده است.
سیروز
حدود پنج تا بیست درصد از موارد مزمن در معرض پیشرفت قرار دارند.
سرطان سلول کبدی
یک تا پنج درصد از گروه پیش‌رونده می‌توانند به HCC برسند.
دورهٔ کمون
حدود شش تا هفت هفته.
جمع‌بندی درصدها در منبع
متن منبع در بخش‌های مختلف، اعداد را با چند بیان ارائه کرده است: عفونت حاد یا بهبودی حدود ۱۵ درصد، مزمن‌شدن حدود ۷۵ تا ۸۰ درصد، و پیشرفت بخشی از موارد مزمن به سیروز و سپس HCC.
انتقال، تشخیص و پیشگیری HCV
خون و فرآورده‌ها
راه مهم انتقال.
سوزن مشترک و نیدل‌استیک
تماس پوستی و زیرپوستی با ابزار آلوده.
دیالیز
از راه‌های ذکرشده در منبع.
تماس جنسی
انتقال از مخاط و تماس محافظت‌نشده.
مادر به جنین
انتقال عمودی ممکن است رخ دهد.
اعضای اهدایی
نیازمند غربالگری پیش از پیوند.
| موضوع | محتوای منبع |
|---|---|
| تشخیص سرولوژیک | ELISA برای شناسایی آنتی‌بادی ضد HCV یا ژن HCV |
| تشخیص مولکولی | PCR برای ارزیابی اسید نوکلئیک ویروس |
| درمان ذکرشده | اینترفرون آلفا، به‌تنهایی یا همراه ریباویرین |
| پاسخ ژنوتیپی در منبع | ژنوتیپ ۲ بهترین پاسخ؛ ژنوتیپ‌های ۱ و ۴ بدون پاسخ به درمان ترکیبی ذکر شده‌اند |
| واکسن | به‌علت جهش و تغییرات آنتی‌ژنی E1 و E2، واکسن به دست نیامده است |
| پیشگیری | غربالگری خون و اعضا، پرهیز از سوزن مشترک و کاهش رفتارهای پرخطر |
آمار ذکرشده در منبع
منبع شیوع جهانی HCV را حدود سه درصد و نزدیک به ۱۸۰ میلیون نفر بیان می‌کند و برای ایران مقدار کمتر از یک درصد را ذکر کرده است.
جدول نهایی و دام‌های امتحانی
| ویروس | ژنوم | پوشش | راه انتقال غالب | مزمن‌شدن | واکسن در منبع |
|---|---|---|---|---|---|
| HAV | RNA مثبت | ندارد | مدفوعی ـ دهانی | خیر | دارد |
| HBV | DNA دورشته‌ای حلقوی ناکامل | دارد | خون و ترشحات | بله | دارد؛ زیرواحدی HBsAg |
| HCV | RNA مثبت | دارد | خون | بله، شایع | ندارد |
| HDV | RNA تک‌رشته‌ای | دارد | خون | بله | وابسته به کنترل HBV |
| HEV | RNA | ندارد | مدفوعی ـ دهانی | خیر | جزئیات در منبع ارائه نشده است |
مرور یک‌خطی
A: گوارشی و فقط حاد؛ B: DNAدار، خون‌زاد و دارای واکسن؛ C: RNAدار، خون‌زاد و مزمن‌شونده؛ D: ناقص و وابسته به B؛ E: گوارشی و بدون مزمن‌شدن در جدول منبع.