نقشهٔ کلی التهاب و تفاوت حاد با مزمن
التهاب پاسخ دفاعی بافت به عامل آزار است؛ عاملی که می‌تواند عفونت، تروما، نکروز، جسم خارجی یا واکنش ایمنی باشد. طبق منبع، منطق کلی پاسخ التهابی پنج گام دارد: شناسایی عامل آزار → فراخوانی لکوسیت‌ها → حذف عامل → تنظیم و خاموش‌کردن پاسخ → ترمیم. این مراحل کاملاً از هم جدا نیستند و ممکن است ترمیم در حالی آغاز شود که التهاب هنوز ادامه دارد.
اصل امتحانی
عفونت نوعی التهاب است، اما هر التهاب الزاماً عفونت نیست. همچنین نکروز برخلاف آپوپتوز التهاب ایجاد می‌کند؛ در منبع این تفاوت به باقی‌ماندن بقایای سلولی در نکروز نسبت داده شده است.
| ویژگی | التهاب حاد | التهاب مزمن |
|---|---|---|
| شروع | سریع؛ دقیقه تا ساعت | کندتر؛ ممکن است روزها طول بکشد |
| سلول غالب | عمدتاً نوتروفیل | مونوسیت/ماکروفاژ و لنفوسیت |
| آسیب و فیبروز | آسیب معمولاً خفیف و خودمحدودشونده؛ در فاز حاد فیبروز نداریم | تخریب ممکن است شدید و پیشرونده باشد |
| علائم موضعی و سیستمیک | برجسته‌تر | کمتر برجسته |
دام مهم
«در فاز حاد فیبروز نداریم» با این جمله تناقض ندارد که یکی از پیامدهای بعدی التهاب حاد می‌تواند اسکار و فیبروز باشد. سؤال باید مشخص کند دربارهٔ خود فاز حاد می‌پرسد یا سرانجام آن.
تغییرات عروقی؛ اسپاسم، اتساع و افزایش نفوذپذیری
التهاب حاد سه جزء اصلی دارد: اتساع عروق کوچک، افزایش نفوذپذیری و خروج مایع/پروتئین، و مهاجرت لکوسیت‌ها به بافت. وقایع عروقی بستر لازم را برای وقایع سلولی فراهم می‌کنند.
بعد از اسپاسم کوتاه رخ می‌دهد. جریان خون را بالا می‌برد و منشأ اصلی قرمزی و گرمی محل التهاب است.
فاصله میان سلول‌های اندوتلیال اجازهٔ خروج مایع، پروتئین‌ها و در ادامه لکوسیت‌ها را می‌دهد.
افزایش نفوذپذیری در منبع به دو الگوی اصلی تقسیم می‌شود: اگر اندوتلیوم سالم باشد، واسطه‌هایی مثل هیستامین و کینین‌ها با انقباض سلول اندوتلیال گپ گذرا می‌سازند؛ اگر اندوتلیوم واقعاً آسیب دیده و نکروتیک باشد، نشت طولانی‌تر است و ترمیم می‌تواند ساعت‌ها تا روزها زمان ببرد.
افزایش نفوذپذیری عروقی
دو سؤال با دو جواب متفاوت
اولین تغییر عروقی = اسپاسم گذرا. اما در کلید نمونه‌سؤال منبع، وقتی پرسیده شده «اولین اتفاق در التهاب حاد» پاسخ ادم در نظر گرفته شده است. به کلمات دقیق صورت سؤال دقت کن.
اگزودا، ترنسودا و پاسخ لنفاتیک
مایع خارج‌شده از عروق بر اساس شدت آسیب و مقدار پروتئین/سلول به دو گروه اصلی تقسیم می‌شود. در التهاب عفونی، الگوی مورد انتظار طبق منبع معمولاً Exudate است.
| ویژگی | Exudate | Transudate |
|---|---|---|
| مکانیسم غالب | افزایش نفوذپذیری و آسیب التهابی | اختلال فشار هیدروستاتیک/انکوتیک |
| پروتئین | زیاد | کم |
| سلول | زیاد | کم |
| مثال‌های منبع | عفونت‌ها و بدخیمی‌ها | CHF، نفروتیک/نارسایی کلیه، سیروز، کوشینگ |
| کلید تستی | مایع محل عفونت = سلول و پروتئین زیاد | آسیت Transudate = آب بیشتر |
Exudate در برابر Transudate
پاسخ سیستم لنفاوی
در التهاب، جریان لنف برای تخلیهٔ مایع ادم افزایش می‌یابد. لکوسیت، بقایای سلولی و میکروب نیز می‌توانند وارد لنف شوند. اگر عامل آزار همراه لنف منتقل شود، ممکن است Lymphangitis یا Lymphadenitis ایجاد شود.
Reactive lymphadenitis
در اصطلاح منبع یعنی گره لنفاوی دچار التهاب واکنشی است و سلول تومورال/سرطانی در آن دیده نشده است.
خروج لکوسیت؛ از Margination تا Diapedesis
پس از تغییر جریان خون و خروج مایع، لکوسیت‌ها از محور مرکزی جریان به سمت حاشیه می‌آیند، روی اندوتلیوم می‌غلتند، محکم می‌چسبند و سپس از بین سلول‌های اندوتلیال عبور می‌کنند.
مهاجرت لکوسیت از عروق
| مولکول اندوتلیال | مولکول لکوسیت | نقش اصلی |
|---|---|---|
| P-selectin | Sialyl-Lewis X | Rolling |
| E-selectin | Sialyl-Lewis X | Rolling و طبق منبع بخشی از Adhesion |
| GlyCam-1 / CD34 | L-selectin | Rolling نوتروفیل و مونوسیت |
| ICAM-1 | CD11/CD18 integrins | Adhesion / arrest / transmigration |
| VCAM-1 | VLA-4 integrin | Adhesion |
| CD31 / PECAM | CD31 | Transmigration همه لکوسیت‌ها |
کلید حفظی سه‌مرحله‌ای
Selectin → Rolling · Integrin → Adhesion · PECAM/CD31 → Diapedesis.
کینتیک سلولی و Chemotaxis
در التهاب حاد، نوتروفیل‌ها خط مقدم هستند، اما نوع سلول غالب می‌تواند با نوع عامل تغییر کند. منبع بر این نکته تأکید می‌کند که در برخی عفونت‌ها و شرایط، سلول‌های دیگر غالب می‌شوند.
کینتیک ادم و نفوذ سلولی
Chemotaxis
کموتاکسی یعنی حرکت جهت‌دار لکوسیت در امتداد شیب غلظتی ماده جلب‌کننده. عوامل جلب‌کننده می‌توانند اگزوژن یا اندوژن باشند.
عامل اگزوژن مهم؛ از جمله پپتیدهای دارای N-formylmethionine.
از خانواده Chemokineها؛ در نمونه‌سؤال منبع پاسخ مستقیم Chemotactic است.
دو عامل اندوژن مهم دیگر برای هدایت لکوسیت.
Chemotaxis لکوسیت
دام
TNF و Selectin را با Chemotactic factor اشتباه نکن. در نمونه‌سؤال منبع، بین گزینه‌ها پاسخ IL-8 است.
فاگوسیتوز، Opsonin و کشتن میکروب
لکوسیتی که به محل آسیب رسیده، باید عامل را شناسایی و متصل کند، آن را در فاگوزوم محصور کند و در نهایت بکشد. بنابراین فاگوسیتوز در منبع سه مرحله دارد.
| مفهوم | نکتهٔ منبع |
|---|---|
| Opsonin | IgG، C3 و Lectin؛ روی عامل می‌نشینند و شناسایی/اتصال را تسهیل می‌کنند. |
| ROS | سوپراکسید، H₂O₂ و ریشه هیدروکسیل در کشتن میکروب نقش دارند. |
| MPO | H₂O₂ را در حضور کلر به HOCl با قدرت کشندگی بالاتر تبدیل می‌کند. |
| RNS / NO | NO در التهاب توسط iNOS تولید می‌شود و در کشتن میکروب مؤثر است. |
فاگوسیتوز و کشتن میکروب
دو دام کمپلمان
C3 = Opsonin، در حالی که C5a = Chemotactic factor. این دو نقش در نمونه‌سؤالات جداگانه امتحان شده‌اند.
آسیب ناشی از لکوسیت و نقص‌های عملکردی
وقتی دفاع به بافت خودی آسیب می‌زند
آزادشدن آنزیم‌ها پیش از کامل‌شدن Engulfment و آسیب به بافت اطراف.
فاگوسیت نمی‌تواند عامل را درست دربرگیرد و مواد کشنده را روی بافت خودی آزاد می‌کند؛ مثال منبع: گلومرول.
عامل بلعیده‌شده کشته نمی‌شود؛ مثال منبع: بلورهای اورات در نقرس.
آزارهای التهابی نمونه
| وضعیت | سلول/عامل ذکرشده در منبع |
|---|---|
| ARDS | نوتروفیل‌ها و آسیب بافت ریه |
| رد پیوند حاد | سلولی: لنفوسیت؛ هومورال: آنتی‌بادی و کمپلمان |
| آسم | ائوزینوفیل و IgE |
| گلومرولونفریت | PMN، مونوسیت، آنتی‌بادی و کمپلمان |
| شوک سپتیک | سایتوکاین‌ها |
نقص‌های اکتسابی و مادرزادی
| نقص | مرحلهٔ گرفتار | نکتهٔ حفظی |
|---|---|---|
| دیابت / همودیالیز | اتصال و چسبندگی | نمونه‌سؤال منبع: Hemodialysis → Attachment |
| LAD1 | Adhesion | نقص Integrin |
| LAD2 | Rolling | اختلال Sialyl-Lewis X و اتصال به P/E-selectin |
| CGD / NADPH oxidase deficiency | Oxidative burst | فاگوسیتوز انجام می‌شود ولی کشتن مؤثر مختل است؛ عفونت‌های مکرر |
| MPO deficiency | ساخت HOCl | قدرت باکتریوسیدال کاهش می‌یابد |
| Chediak-Higashi | Degranulation | اختلال دگرانولاسیون لیزوزوم به داخل فاگوزوم |
بیمار با عفونت‌های گرانولوماتوز مکرر
در نمونه‌سؤال منبع، کلید به سمت اختلال انفجار اکسیداتیو می‌رود؛ این همان نقطه‌ای است که در CGD/NADPH oxidase deficiency باید به خاطر بیاوری.
پیامدهای التهاب حاد
پاسخ حاد باید در پایان خاموش شود؛ واسطه‌های التهابی باید مهار شوند و نوتروفیل‌های کوتاه‌عمر پس از خروج از خون با آپوپتوز حذف می‌شوند. سرانجام التهاب به وضعیت عامل آزار و میزان تخریب بافت بستگی دارد.
بهبود کامل و بازگشت بافت به وضعیت قبلی.
اگر ترمیم کامل ممکن نباشد، بافت اسکار و فیبروز می‌تواند در ادامه شکل گیرد.
اگر عامل باقی بماند یا پاسخ مهار نشود، التهاب می‌تواند مزمن شود.
مورفولوژی عمومی التهاب حاد
سه واژه را کنار هم حفظ کن: Edema + Neutrophilic infiltration + Vascular congestion.
الگوهای مورفولوژیک اختصاصی التهاب حاد
| الگو | ویژگی اصلی | مثال/نکته منبع |
|---|---|---|
| Serous | مایع رقیق، شفاف و سلول کم | تاول، تبخال، سوختگی، برخی بیماری‌های ویروسی و پمفیگوس؛ در حفرات = Effusion |
| Fibrinous | آسیب شدیدتر → خروج Fibrinogen → رسوب Fibrin | پریکاردیت فیبرینی |
| Purulent / Suppurative | تجمع زیاد نوتروفیل + چرک | آبسه؛ چرک شامل سلول نکروزه، دبریس لکوسیتی و مایع ادم است |
| Ulcerative | التهاب + ریزش سطحی و ایجاد زخم | سطوحی مثل GI و پوست؛ Curling ulcer در سوختگی شدید |
Serous inflammation
Fibrinous inflammation
Purulent / Suppurative inflammation
Ulcerative inflammation
چهار کلمهٔ نجات‌بخش
Serous = آبکی · Fibrinous = فیبرین · Purulent = چرک/آبسه · Ulcerative = ریزش سطح.
مرور نهایی، دام‌ها و نقشهٔ ذهنی
مرور High-yield
دام‌های امتحانی
C3 را با Opsonization و C5a را با Chemotaxis پیوند بده.
Selectin = Rolling؛ Integrin = Adhesion.
PECAM/CD31 = Diapedesis؛ VCAM = Adhesion.
Exudate: سلول/پروتئین زیاد؛ Transudate: آب غالب و پروتئین/سلول کم.
در خود فاز حاد فیبروز نداریم، اما سرانجام التهاب حاد ممکن است اسکار/فیبروز باشد.
واکنش التهابی گره لنفاوی، نه اثبات درگیری تومورال.
LAD1 = Integrin/Adhesion؛ LAD2 = Sialyl-Lewis X/Rolling.
اولین تغییر عروقی اسپاسم گذراست؛ در نمونه‌سؤال دیگر منبع «ادم» به‌عنوان اولین اتفاق التهاب حاد کلید شده است.
سؤال و جواب مرور سریع
جمع‌بندی یک‌خطی بخش
التهاب حاد با تغییر سریع عروق و ادم آغاز می‌شود، نوتروفیل‌ها با زنجیرهٔ Margination → Rolling → Adhesion → Diapedesis → Chemotaxis به محل می‌رسند، عامل را پس از Opsonization فاگوسیت و با ROS/NO/MPO می‌کشند، و پاسخ بسته به شدت آسیب به Resolution، اسکار/فیبروز یا التهاب مزمن ختم می‌شود؛ شکل بافتی آن نیز می‌تواند Serous، Fibrinous، Purulent یا Ulcerative باشد.