ساختمان قفسه سینه و دهانهها
تعریف توراکس
قفسه سینه یا Thorax بخشی از تنه و یک محفظه استخوانی ـ غضروفی شبیه مخروط ناقص است. جناغ در جلو، دوازده جفت دنده در طرفین و ستون مهرههای سینهای در عقب، دیواره محافظ قلب، ریهها و عروق بزرگ را میسازند.
| ویژگی | دهانه فوقانی Thoracic inlet | دهانه تحتانی Thoracic outlet |
|---|---|---|
| اندازه و موقعیت | کوچکتر و پیوسته با گردن. | بزرگتر و در انتهای تحتانی توراکس. |
| حد خلفی | جسم مهره T1. | جسم مهره T12. |
| حد طرفی | دنده اول و غضروف آن در دو طرف. | دندههای ۱۱ و ۱۲ و لبه دندهای. |
| حد قدامی | لبه فوقانی مانوبریوم جناغ. | مفصل زایفیاسترنال و زائده خنجری. |
| شکل و جهت | بیضی؛ قطر عرضی بیشتر از قدامی ـ خلفی؛ صفحه آن رو به جلو و پایین شیب دارد. | تقریباً گردتر؛ توسط دیافراگم بسته میشود. |
اعداد مهم ورودی توراکس
قطر عرضی حدود ۸ تا ۱۲ سانتیمتر و قطر قدامی ـ خلفی حدود ۴ تا ۷ سانتیمتر است. صفحهای که از لبه فوقانی مانوبریوم به عقب امتداد یابد، زیر T2 میگذرد.
زاویه زیرجناغی
لبه دندهای از غضروف دندههای ۷ تا ۱۰ ساخته میشود و با زائده خنجری زاویه زیرجناغی یا Infrasternal angle را با مقدار تقریبی ۷۵ درجه میسازد.
نکته رشدی
مقطع توراکس تا حدود یکسالگی گردتر و تنفس غالباً شکمی است؛ در بالغ، مقطع بیضیتر و حرکات قفسه سینه در تنفس برجستهتر میشود.
عناصر عبوری از ورودی توراکس
| عنصر | موقعیت یا مسیر | نکته عملکردی |
|---|---|---|
| وریدهای براکیوسفالیک | از پیوند ورید ژوگولار داخلی و سابکلاوین ساخته میشوند و در بخش قدامی قرار دارند. | خون وریدی سر، گردن و اندام فوقانی را به ورید اجوف فوقانی میرسانند. |
| نای | قدام مری و نزدیک خط میانی. | در توراکس ادامه مییابد و در سطح زاویه جناغی دوشاخه میشود. |
| مری | خلف نای. | از توراکس بهعنوان مسیر عبور به معده استفاده میکند. |
| کاروتیدهای مشترک | در دو سوی نای و مری. | خونرسانی سر، گردن و مغز. |
| شریان و ورید سابکلاوین | در مجاورت دنده اول. | ارتباط عروقی توراکس با اندام فوقانی. |
| عصب واگ | راست و چپ، از گردن وارد توراکس و سپس شکم میشوند. | شاخههایی به شبکههای قلبی، ریوی و احشایی میدهد. |
| عصب فرنیک | در طرفین مدیاستن بهسوی دیافراگم پایین میرود. | عصب حرکتی اصلی دیافراگم و حسی برای پریکارد جداری، پلور مدیاستینال و بخش مرکزی دیافراگم. |
ترتیب فضایی کلیدی
در نمای ساده از جلو به عقب، ساختارهای وریدی قدامیترند، سپس نای قرار دارد و مری در خلف نای دیده میشود. این ترتیب برای تفسیر مقاطع عرضی و سؤالهای روابط آناتومیک اهمیت دارد.
ستون مهره و انحناهای طبیعی و غیرطبیعی
جسم مهرهها از بالا تا ناحیه کمری بهتدریج بزرگتر میشود، زیرا بار بیشتری تحمل میکند. از سطح S2 به پایین، با انتقال وزن از راه مفصل ساکروایلیاک به ایلیوم، اندازه قطعات کاهش مییابد. دیسکهای بینمهرهای نزدیک به یکچهارم طول ستون را میسازند و کاهش آب و خاصیت ارتجاعی آنها در سالمندی باعث کاهش قد میشود.
| نوع انحنا | ناحیه | زمان ایجاد | جهت تحدب |
|---|---|---|---|
| اولیه | سینهای و خاجی | از دوران جنینی وجود دارد. | به سمت خلف. |
| ثانویه گردنی | گردن | حدود ۲ تا ۷ ماهگی، همزمان با بالا نگهداشتن سر. | به سمت قدام. |
| ثانویه کمری | کمر | حدود ۱۲ تا ۱۸ ماهگی، همزمان با ایستادن و راهرفتن. | به سمت قدام. |
| اختلال | تعریف | نکته |
|---|---|---|
| Hyperlordosis | افزایش تحدب قدامی گردنی یا کمری. | در چاقی و بارداری میتواند برجسته شود. |
| Hypolordosis | کاهش لوردوز گردنی یا کمری. | با صافتر شدن قوس طبیعی همراه است. |
| Kyphosis | افزایش تحدب خلفی ناحیه سینهای. | بهصورت گوژپشتی دیده میشود. |
| Scoliosis | انحراف جانبی بیش از حد ستون مهره در صفحه کرونال. | میتواند ناشی از نیممهره جنینی، وضعیت بد نشستن یا اختلال عضلانی باشد. |
دام صفحهای
لوردوز و کیفوز در صفحه ساژیتال بررسی میشوند؛ اسکولیوز انحراف جانبی در صفحه کرونال است. انحنای سینهای از T2 تا T12 امتداد دارد و بیشترین تحدب آن نزدیک T7 است.
ساختمان مهره تیپیک و سوراخها
| جزء | ساختمان و رابطه | اهمیت |
|---|---|---|
| جسم مهره | بخش قدامی و وزنبر؛ دارای سطوح فوقانی و تحتانی برای دیسک. | اندازه آن با افزایش بار بیشتر میشود. |
| پدیکل | از بخش خلفی ـ جانبی جسم به عقب میرود. | بریدگیهای فوقانی و تحتانی را میسازد. |
| لامینا | از پدیکل به عقب و داخل میرود و با لامینای مقابل متحد میشود. | سقف بخش خلفی کانال مهرهای. |
| زائده خاری | از محل اتصال دو لامینا بیرون میآید. | محل اتصال عضله و رباط و در بسیاری سطوح قابل لمس. |
| زوائد عرضی | از محل اتصال پدیکل و لامینا خارج میشوند. | محل اتصال عضلات؛ در توراسیک محل مفصل با تکمه دنده. |
| زوائد مفصلی | دو فوقانی و دو تحتانی. | ساخت مفاصل فاست و هدایت و محدود کردن حرکت. |
Vertebral foramen
فضای محصور میان جسم مهره و کمان مهرهای است. قرار گرفتن سوراخهای مهرهای روی هم، کانال مهرهای حاوی نخاع و پردههای مننژ را میسازد.
Intervertebral foramen
میان بریدگیهای پدیکل دو مهره مجاور تشکیل میشود و عصب نخاعی از آن خارج میگردد. حد قدامی آن با جسم مهره و دیسک بینمهرهای ارتباط دارد.
مفصل زیگاپوفیزیال
مفصل میان زوائد مفصلی مهرههای مجاور، یک مفصل سینوویال از نوع Zygapophysial (facet) joint است و در ثبات و جهتدادن به حرکت ستون مهره نقش دارد.
مهرههای گردنی: اطلس، آکسیس و C7
| مهره | ویژگی شاخص | نکته عملکردی |
|---|---|---|
| C1 — Atlas | فاقد جسم و زائده خاری؛ دارای قوس قدامی و خلفی، تودههای طرفی و تکمههای قدامی و خلفی. | با کندیلهای پسسری مفصل میشود و وزن جمجمه را میپذیرد. |
| C2 — Axis | دارای دنس یا زائده دندانی که از جسم به بالا میرود. | محور چرخش اطلس و سر؛ رباط عرضی دنس را در برابر قوس قدامی اطلس نگه میدارد. |
| C3–C6 | مهرههای تیپیک گردنی؛ جسم کوچک، سوراخ مهرهای بزرگ و مثلثی، زائده خاری اغلب دوشاخه. | در زوائد عرضی سوراخ عرضی وجود دارد. |
| C7 | زائده خاری بلند، برجسته و معمولاً تکشاخه. | Vertebra prominens؛ نقطه راهنما برای شمارش مهرهها. |
سوراخ عرضی
ویژگی مهم مهرههای گردنی وجود Foramen transversarium در زوائد عرضی است. شریان مهرهای که از شریان سابکلاوین منشأ میگیرد، معمولاً از سوراخهای عرضی C6 تا C1 عبور میکند.
اهمیت بالینی دنس
شکستگی ناپایدار دنس و آسیب رباط عرضی میتواند دنس را به عقب جابهجا کند و نخاع گردنی را بفشارد. آسیب شدید در این ناحیه ممکن است مسیرهای مرتبط با تنفس و کنترل دیافراگم را مختل کند.
مهرههای سینهای و کمری
| ویژگی | مهره سینهای | مهره کمری |
|---|---|---|
| جسم | تقریباً قلبیشکل؛ قطرها نزدیک به هم. | بزرگ و کلیویشکل؛ قطر عرضی بیشتر. |
| سوراخ مهرهای | کوچکتر و گرد یا بیضی. | مثلثی، اما از گردنی تنگتر. |
| زائده خاری | بلند و متمایل به پایین؛ لامیناها همپوشانی دارند. | کوتاه، ضخیم و تقریباً افقی. |
| ویژگی اختصاصی | رویههای مفصلی دندهای روی جسم و اغلب روی زائده عرضی. | زائده پستانی و زائده فرعی؛ بدون رویه دندهای. |
| کارکرد شاخص | اتصال به دندهها و مشارکت در دیواره توراکس. | تحمل وزن و فراهمکردن دسترسی بالینی برای پونکسیون کمری. |
مهرههای سینهای تیپیک و آتیپیک
T2–T8 معمولاً تیپیکاند. هر طرف جسم آنها نیمرویه فوقانی برای دنده همشماره و نیمرویه تحتانی برای دنده بعدی دارد. T1 یک رویه کامل برای دنده اول و نیمرویهای برای دنده دوم دارد. T10–T12 آتیپیکاند و برای دنده همشماره یک رویه کامل دارند؛ T9 متغیر است.
پونکسیون کمری
فاصله میان زوائد خاری کوتاه و افقی مهرههای کمری، راه دسترسی به فضای زیرعنکبوتیه و مایع مغزی ـ نخاعی را فراهم میکند. این اقدام معمولاً پایینتر از پایان نخاع و در فواصل کمری ایمن انجام میشود.
زوائد اختصاصی کمری
روی زائده مفصلی فوقانی، Mammillary process و پشت قاعده زائده عرضی، Accessory process دیده میشود. این برجستگیها محل اتصال عضلات و رباطها هستند.
لندمارکها، مفاصل و رباطها
| سطح مهرهای | ساختمانهای مهم در همان تراز |
|---|---|
| C1 | فورامن مگنوم، آغاز نخاع و صفحه کام سخت. |
| C2 | زاویه مندیبل. |
| C3 | استخوان هیوئید. |
| C4–C5 | غضروف تیروئید و دوشاخه شدن شریان کاروتید مشترک. |
| C6 | غضروف کریکوئید، پایان حلق و حنجره، آغاز مری و نای. |
| C7 | تنگه تیروئید و نزدیکی رأس ریه. |
| دیسک T4–T5 | زاویه جناغی، غضروف دنده دوم، دوشاخه شدن نای، قوس آئورت و انتهای ورید آزیگوس. |
| T8 | سوراخ ورید اجوف تحتانی در دیافراگم. |
| T10 | سوراخ مری در دیافراگم و کاردیای معده. |
| T12 | سوراخ آئورت و پایینترین حد پلور. |
مرور عمیق و دامهای مهم
| کلیدواژه سؤال | پاسخ | چرایی |
|---|---|---|
| جسم و زائده خاری ندارد | Atlas (C1) | اطلس بهصورت حلقهای از قوسها و تودههای طرفی ساخته شده است. |
| مهره برجسته | C7 | زائده خاری بلند و قابل لمس دارد. |
| رویه مفصلی برای دنده | مهره سینهای | سر و تکمه دنده با جسم و زائده عرضی مهره مفصل میشوند. |
| دیسک T4–T5 | زاویه جناغی و دوشاخه شدن نای | یک سطح عرضی بالینی مهم در توراکس است. |
| T8 / T10 / T12 | ورید اجوف / مری / آئورت | سطوح کلاسیک سوراخهای دیافراگماند. |
| نیمرویه فوقانی و تحتانی | مهره سینهای تیپیک | برای مفصل با دنده همشماره و دنده بعدی. |
دامهای پرتکرار
۱. Thoracic outlet را با دهانه فوقانی اشتباه نکن؛ در آناتومی قفسه سینه، خروجی در پایین است.
۲. عصب فرنیک را با واگ یکی ندان؛ فرنیک عصب حرکتی اصلی دیافراگم است.
۳. سوراخ عرضی ویژه مهرههای گردنی است، اما شریان مهرهای معمولاً از C6 وارد مسیر سوراخها میشود.
۴. C1، C2 و C7 مهرههای آتیپیک گردنیاند.
۵. T10–T12 رویه کامل برای دنده همشماره دارند و الگوی دو نیمرویه تیپیک را ندارند.
۶. سوراخ مهرهای محل نخاع است؛ سوراخ بینمهرهای مسیر خروج عصب نخاعی است.
مسیر مرور سریع
ابتدا حدود ورودی و خروجی توراکس را تثبیت کن؛ سپس عناصر ورودی را از جلو به عقب مرور کن. در ستون مهره، انحناهای اولیه و ثانویه را از هم جدا کن، اجزای مهره تیپیک را روی تصویر پیدا کن، و در پایان تفاوتهای اطلس، آکسیس، مهره سینهای و کمری را با جدول مقایسهای جمعبندی کن.