اصول عضله و عضلات مؤثر در تنفس
Origin
مبدأ عضله، محل شروع یا اتصال نسبتاً ثابتتر آن است و معمولاً روی استخوان قرار دارد، هرچند ممکن است غضروف، فاسیا یا پوست باشد.
Insertion
محل اتصال متحرکتر یا مقصد عضله است؛ حرکت ایجادشده اغلب در همین سمت آشکارتر است. پکتورالیس ماژور از قفسه سینه و ترقوه آغاز و به هومروس متصل میشود.
سه لایه عضلات بیندندهای
| عضله | جهت الیاف | گستره | اتصال روی دنده پایین |
|---|---|---|---|
| بیندندهای خارجی | از بالا به پایین و جلو. | از تکمه دنده در عقب تا اتصال دنده و غضروف در جلو. | لبه خارجی سطح فوقانی دنده پایین. |
| بیندندهای داخلی | از بالا به پایین و عقب؛ تقریباً عمود بر خارجی. | از جناغ در جلو تا زاویه دنده در عقب. | بخش داخلیتر لبه فوقانی دنده پایین. |
| بیندندهای داخلیترین | همجهت با عضله داخلی. | ناپیوسته و بیشتر در بخش میانی و جانبی فضای بیندندهای. | لبه فوقانی دنده پایین؛ از عضله داخلی با صفحه عروقی ـ عصبی جدا میشود. |
رابطه جهت الیاف
الیاف خارجی و داخلی در نما حالت ضربدری دارند، اما یکدیگر را قطع نمیکنند؛ میان آنها لایههای فاسیایی قرار دارد. همین آرایش چندلایه، دیواره را هم مقاوم و هم انعطافپذیر میکند.
عروق و اعصاب فضای بیندندهای
جایگاه دسته اصلی
ورید، شریان و عصب بیندندهای در صفحه میان عضله بیندندهای داخلی و داخلیترین، داخل ناودان لبه تحتانی دنده بالا قرار دارند. ترتیب آنها از بالا به پایین VAN است.
| عنصر | موقعیت | نکته |
|---|---|---|
| ورید بیندندهای | بالاترین جزء دسته اصلی در ناودان. | به شبکه وریدی توراکس و سیستم آزیگوس تخلیه میشود. |
| شریان بیندندهای | میان ورید و عصب. | از شاخههای خلفی آئورت توراسیک و شاخههای قدامی شریان توراسیک داخلی خون میگیرد. |
| عصب بیندندهای | پایینترین جزء دسته اصلی. | شاخه قدامی اعصاب نخاعی T1–T11 است؛ T12 عصب زیردندهای نام دارد. |
| شاخههای جانبی | نزدیک لبه فوقانی دنده پایین. | کوچکتر از دسته اصلیاند اما در اقدامات تهاجمی باید در نظر گرفته شوند. |
محل ورود ابزار
برای کاهش آسیب به دسته اصلی VAN، سوزن یا لوله نزدیک لبه فوقانی دنده پایینتر وارد میشود. این قاعده خطر را کم میکند، اما شاخه جانبی کوچک در همان ناحیه همچنان قابل توجه است.
عملکرد تنفسی و غشاهای بیندندهای
| ساختمان | گستره | عملکرد |
|---|---|---|
| عضلات بیندندهای خارجی | در بخش خلفی و جانبی فعالتر و در قدام با غشای خارجی ادامه مییابد. | در دم فعال دندهها را بالا میبرند و فضای بیندندهای را پایدار میکنند. |
| بخش بیناستخوانی عضله داخلی | میان بخش استخوانی دندهها. | بیشتر در بازدم فعال، دندهها را پایین میآورد. |
| بخش بینغضروفی عضله داخلی | میان غضروفهای دندهای در قدام. | میتواند به بالا بردن دندهها در دم کمک کند. |
| غشای بیندندهای خارجی | از انتهای قدامی عضله خارجی تا جناغ. | جایگزین الیاف عضلانی خارجی در بخش قدامی است. |
| غشای بیندندهای داخلی | از انتهای خلفی عضله داخلی تا ستون مهره. | جایگزین الیاف عضلانی داخلی در بخش خلفی است. |
نقش فراتر از حرکت دنده
لایههای بیندندهای از فرورفتن فضاها در دم و برجستهشدن آنها در بازدم جلوگیری میکنند. بنابراین علاوه بر حرکتدادن دندهها، شکل و استحکام دیواره توراکس را در برابر تغییرات فشار حفظ میکنند.
فاسیای اندوتوراسیک و مسیر توراسنتز
فاسیای اندوتوراسیک یک لایه بافت همبند بین سطح داخلی دیواره قفسه سینه و پلور جداری است. این فاسیا از پشت جناغ، سطح داخلی دندهها و فضای بیندندهای عبور میکند و در عقب به ناحیه مهرهها میرسد. در رأس ریه ضخیمشدن آن غشای سوپراپلورال یا فاسیای سیبسون را میسازد.
مرز اقدام بالینی
رسیدن به فضای جنب به معنی عبور از پلور جداری است. پیشروی بیش از حد میتواند پلور احشایی و ریه را آسیب بزند؛ بنابراین شناخت عمق، زاویه ورود و محل دسته عروقی ـ عصبی ضروری است.
عضلات عمقی دیواره قفسه سینه
| عضله | مبدأ و اتصال | عملکرد و نکته |
|---|---|---|
| Transversus thoracis | از سطح خلفی بخش تحتانی جسم جناغ و زائده خنجری به سطوح داخلی غضروفهای دندهای حدود ۲ تا ۶. | دستههای آن رو به بالا و خارجاند؛ دندهها را اندکی پایین میآورد و در بازدم فعال کمک میکند. |
| Subcostales | در سطح داخلی بخش خلفی دندهها؛ از یک دنده به دو یا سه دنده پایینتر میپرند. | همجهت با عضله بیندندهای داخلیاند و به پایینآوردن دندهها و استحکام دیواره کمک میکنند. |
| بیندندهای داخلیترین | لایه ناپیوسته عمقی در بخش جانبی فضای بیندندهای. | در عملکرد شبیه عضله داخلی است و صفحه عروقی ـ عصبی در خارج آن قرار دارد. |
عصبگیری
عضلات بیندندهای هر فضا از عصب بیندندهای همان فضا عصب میگیرند. اعصاب بیندندهای شاخههای قدامی اعصاب نخاعی T1–T11 هستند؛ شاخه قدامی T12 عصب زیردندهای نام دارد و به دیواره شکم ادامه مییابد.
مرور عمیق و دامهای مهم
| کلیدواژه سؤال | پاسخ | چرایی |
|---|---|---|
| پایین و جلو | بیندندهای خارجی | جهت الیاف آن با قرار دادن دست در جیب مقایسه میشود. |
| پایین و عقب | بیندندهای داخلی و داخلیترین | جهت آنها تقریباً عمود بر خارجی است. |
| میان داخلی و داخلیترین | دسته عروقی ـ عصبی | صفحه اصلی VAN در این محل قرار دارد. |
| عمق داخلیترین و سطحی پلور | فاسیای اندوتوراسیک | لایه همبندی جداکننده دیواره از پلور جداری است. |
| شاخه قدامی T12 | عصب زیردندهای | زیر دنده دوازدهم به دیواره شکم میرود. |
دامهای پرتکرار
۱. عضله خارجی در جلو به جناغ نمیرسد؛ با غشای خارجی ادامه مییابد.
۲. عضله داخلی در عقب تا ستون مهره ادامه عضلانی ندارد؛ غشای داخلی جای آن را میگیرد.
۳. دسته VAN میان داخلی و داخلیترین است، نه میان خارجی و داخلی.
۴. عصب پایینترین جزء دسته اصلی است و بیشتر در معرض آسیب قرار میگیرد.
۵. فاسیای اندوتوراسیک سطحیتر از پلور جداری است.
۶. تمام بخشهای عضله داخلی الزاماً بازدمی نیستند؛ بخش بینغضروفی میتواند در دم کمک کند.
مسیر مرور سریع
سه عضله را با سه معیار مرور کن: جهت الیاف، گستره قدامی ـ خلفی و رابطه با دسته عروقی ـ عصبی. سپس مسیر خارج به داخل دیواره را روی SVG دنبال کن و در پایان، تفاوت عضله عرضی سینه، زیردندهای و داخلیترین را تثبیت کن.