شکل، جایگاه و انواع تنفس
دیافراگم چیست؟
دیافراگم یک صفحه عضلانی ـ تاندونی گنبدیشکل است که حفره توراکس را از شکم جدا میکند. گنبد راست بهعلت حضور کبد بالاتر از گنبد چپ قرار دارد و در بازدم آرام تقریباً تا دنده پنجم بالا میآید.
| گروه | الگوی غالب | علت |
|---|---|---|
| مرد بالغ | تنفس شکمی یا دیافراگمی | حرکت دیافراگم معمولاً برجستهتر است. |
| زن بالغ | تنفس توراسیک | حرکات قفسه سینه معمولاً سهم بیشتری دارند. |
| نوزاد و کودک خردسال | تنفس شکمی | جهت دندهها و نقش غالب دیافراگم باعث حرکت واضح شکم میشود. |
پیامد شکل گنبدی
بخشی از کبد، معده، طحال و غدد فوقکلیوی زیر پوشش دندههای پایینی قرار میگیرند. بنابراین مرز سطحی قفسه سینه با مرز واقعی حفرههای توراکس و شکم یکسان نیست.
بخشهای مبدأ و تاندون مرکزی
| بخش | مبدأ | ویژگی |
|---|---|---|
| جناغی | سطح خلفی زائده خنجری و بخش تحتانی جناغ. | کوتاهترین و مستقیمترین الیاف؛ رو به عقب به تاندون مرکزی میرسند. |
| دندهای | سطح داخلی شش دنده و غضروف دندهای پایینی، تقریباً دندههای ۷ تا ۱۲. | بخش محیطی گسترده؛ اتصال در دندههای ۱۰ تا ۱۲ قویتر است. |
| کمری | ستونهای راست و چپ و رباطهای قوسی. | ستون راست بلندتر و ضخیمتر و معمولاً از L1 تا L3؛ ستون چپ کوتاهتر و معمولاً از L1 تا L2. |
تاندون مرکزی
بخش سفید و سهبرگی مرکز دیافراگم است و برگچههای قدامی، راست و چپ دارد. پریکارد لیفی به سطح فوقانی آن متصل است؛ بنابراین حرکت دیافراگم بر موقعیت قلب نیز اثر میگذارد.
ستونها یا Crura
الیاف کمری در دو سوی آئورت بالا میروند. بخشی از الیاف ستون راست اطراف مری حلقه میزند و در عملکرد اسفنکتری محل عبور مری مشارکت میکند.
نقاط ضعف
فاصلههای میان بخشهای جناغی و دندهای یا دندهای و کمری میتوانند نقاط بالقوه ضعف دیافراگم باشند. شناخت این نواحی در بحث فتقهای دیافراگمی اهمیت دارد.
سوراخهای T8، T10 و T12
| سوراخ | محل | عناصر عبوری | اثر حرکت دیافراگم |
|---|---|---|---|
| T8 | تاندون مرکزی، میان برگچه راست و قدامی. | ورید اجوف تحتانی و شاخه انتهایی عصب فرنیک راست. | کم؛ کشش تاندون در دم به باز ماندن ورید کمک میکند. |
| T10 | در بخش عضلانی، عمدتاً در ستون راست. | مری، تنههای قدامی و خلفی واگ و شاخههای مری عروق معدهای چپ. | زیاد؛ انقباض الیاف اطراف مری قطر را تغییر میدهد. |
| T12 | خلف دیافراگم، زیر رباط قوسی میانی و میان ستونها. | آئورت، مجرای توراسیک و معمولاً ورید آزیگوس. | اندک؛ آئورت پشت دیافراگم عبور میکند و فشرده نمیشود. |
روابط فوقانی و تحتانی دیافراگم
| ناحیه | مجاورت فوقانی | مجاورت تحتانی |
|---|---|---|
| مرکز | پریکارد لیفی و قلب. | لوب چپ و بخش مرکزی کبد. |
| گنبد راست | پلور و قاعده ریه راست. | کبد و در عقب کلیه و غده فوقکلیوی راست. |
| گنبد چپ | پلور و قاعده ریه چپ. | معده، طحال، لوب چپ کبد و در عقب کلیه و غده فوقکلیوی چپ. |
سطح گنبدها در بازدم
قله گنبد راست تقریباً در سطح دنده پنجم و قله گنبد چپ نزدیک فضای بیندندهای پنجم قرار میگیرد. وضعیت بدن، فاز تنفس و حجم احشای شکمی میتواند این سطوح را تغییر دهد.
درد ارجاعی
تحریک بخش مرکزی دیافراگم و پلور دیافراگمی از راه عصب فرنیک میتواند به ناحیه شانه ارجاع شود؛ بخش محیطی بیشتر از اعصاب بیندندهای تحتانی حس میگیرد.
خونرسانی دیافراگم و دیواره قدامی
| شریان | منشأ | ناحیه خونرسانی |
|---|---|---|
| پریکاردیاکوفرنیک | شریان توراسیک داخلی. | همراه عصب فرنیک؛ پریکارد، پلور مدیاستینال و سطح فوقانی دیافراگم. |
| موسکولوفرنیک | شاخه انتهایی توراسیک داخلی. | بخش محیطی سطح فوقانی و فضاهای بیندندهای پایینی. |
| فرنیک فوقانی | آئورت توراسیک. | بخش خلفی سطح فوقانی دیافراگم. |
| فرنیک تحتانی | معمولاً آئورت شکمی یا تنه سلیاک. | خونرسان اصلی سطح تحتانی دیافراگم. |
| بیندندهای پایینی | آئورت توراسیک. | بخش محیطی دیافراگم و دیواره توراکس. |
شریان توراسیک داخلی
حدود دو سانتیمتر خارج لبه جناغ پایین میرود و شاخههای بیندندهای قدامی میدهد. در انتها به شریانهای موسکولوفرنیک و اپیگاستریک فوقانی تقسیم میشود؛ اپیگاستریک فوقانی با اپیگاستریک تحتانی در دیواره شکم آناستوموز میدهد.
الگوی شریانهای بیندندهای
در هر فضای بیندندهای معمولاً دو شاخه قدامی با یک شاخه خلفی آناستوموز میکنند. شش فضای فوقانی از توراسیک داخلی و فضاهای ۷ تا ۹ از موسکولوفرنیک شاخه قدامی میگیرند.
مکانیک دم و بازدم
| مرحله | دیافراگم | دندهها و حجم توراکس | فشار و جریان هوا |
|---|---|---|---|
| دم آرام | منقبض، مسطح و پایین میرود. | دندهها بالا و خارج؛ قطر عمودی، عرضی و قدامی ـ خلفی افزایش مییابد. | فشار داخل توراکس کاهش و هوا وارد میشود. |
| بازدم آرام | شل و گنبدیتر میشود. | بازگشت ارتجاعی ریه و دیواره، حجم را کاهش میدهد. | فشار افزایش و هوا خارج میشود. |
| بازدم اجباری | با فشار احشای شکمی به بالا رانده میشود. | عضلات شکم و بیندندهای داخلی دندهها را پایین میآورند. | فشار مثبت بیشتری برای خروج سریع هوا ایجاد میشود. |
عضلات اصلی و کمکی تنفس
| گروه | عضلات | اثر |
|---|---|---|
| دم اصلی | دیافراگم و عضلات بیندندهای خارجی. | افزایش حجم توراکس و بالا بردن دندهها. |
| دم کمکی | اسکالنها، استرنوکلیدوماستوئید، پکتورالیس ماژور و مینور و سراتوس قدامی در صورت تثبیت کمربند شانهای. | بالا بردن دندههای اول و دوم و کمک به گسترش قفسه سینه در تنفس دشوار. |
| بازدم آرام | عضله فعال اصلی ندارد. | عمدتاً بازگشت ارتجاعی ریهها و دیواره قفسه سینه. |
| بازدم اجباری | عضلات شکم و بخش بیناستخوانی عضلات بیندندهای داخلی. | افزایش فشار داخل شکم، بالا راندن دیافراگم و پایین آوردن دندهها. |
اسکالنها
اسکالن قدامی و میانی به دنده اول و اسکالن خلفی به دنده دوم متصلاند. در دم اجباری این دندهها را بالا میبرند و ورودی توراکس را گسترش میدهند.
استرنوکلیدوماستوئید
اگر سر و گردن ثابت باشند، با بالا کشیدن جناغ میتواند قطر قدامی ـ خلفی قفسه سینه را افزایش دهد. فعالیت واضح آن نشانه افزایش کار تنفسی است.
مرور عمیق و دامهای مهم
| کلیدواژه سؤال | پاسخ | چرایی |
|---|---|---|
| کمترین تغییر قطر با تنفس | سوراخ ورید اجوف | در تاندون مرکزی قرار دارد. |
| استئوآپونوروتیک یا خلفی | سوراخ آئورت | پشت دیافراگم و زیر رباط قوسی میانی است. |
| تنههای قدامی و خلفی واگ | شکاف مری | همراه مری از T10 عبور میکنند. |
| خونرسان اصلی سطح تحتانی | شریانهای فرنیک تحتانی | از بخش ابتدایی آئورت شکمی یا تنه سلیاک منشأ میگیرند. |
| شاخه انتهایی توراسیک داخلی | موسکولوفرنیک و اپیگاستریک فوقانی | یکی به دیافراگم و فضاهای پایینی و دیگری به دیواره شکم ادامه مییابد. |
دامهای پرتکرار
۱. آئورت از میان بافت عضلانی دیافراگم عبور نمیکند؛ مسیر آن خلف دیافراگم است.
۲. سوراخ ورید اجوف در سمت راست و تاندون مرکزی قرار دارد.
۳. شکاف مری بهدلیل قرارگیری عضلانی، بیشتر از دو سوراخ دیگر با انقباض تغییر میکند.
۴. گنبد راست بالاتر است، نه پایینتر؛ کبد آن را بالا میراند.
۵. دم آرام فعال اما بازدم آرام عمدتاً غیرفعال است.
۶. خونرسانی سطح فوقانی و تحتانی یکسان نیست؛ فرنیک تحتانی منبع اصلی سطح زیرین است.
مسیر مرور سریع
سه مبدأ جناغی، دندهای و کمری را به تاندون مرکزی وصل کن؛ سپس جدول T8، T10 و T12 را با عناصر عبوری تثبیت کن. در پایان، تغییر موقعیت دیافراگم، حجم توراکس و فشار را در دم و بازدم از روی SVG مرور کن.