ساختمان و ابعاد نای
آغاز و پایان
نای از لبه تحتانی غضروف کریکوئید در سطح C6 آغاز میشود، بهوسیله رباط کریکوتراکئال به حنجره متصل است و در سطح زاویه جناغی، تقریباً دیسک T4–T5، به دو برونش اصلی تقسیم میشود.
| ویژگی | مقدار یا ساختمان | نکته |
|---|---|---|
| طول | حدود ۱۰ تا ۱۱ سانتیمتر. | با سن، وضعیت گردن و تنفس تغییر میکند. |
| حلقههای غضروفی | حدود ۱۵ تا ۲۰ حلقه C شکل. | قدام و طرفین را باز نگه میدارند و در خلف ناقصاند. |
| دیواره خلفی | غشای تراکئال و عضله صاف تراکئالیس. | به مری اجازه اتساع میدهد و قطر راه هوایی را تنظیم میکند. |
| تقسیمات | بخش گردنی و سینهای. | محل دوشاخهشدن در کودک بالاتر است و با افزایش سن ممکن است پایینتر دیده شود. |
کارینا
تیغه غضروفی حساس در محل دوشاخهشدن نای است. تماس جسم خارجی یا ابزار با کارینا رفلکس سرفه شدیدی ایجاد میکند و انحراف یا پهنشدن آن میتواند نشانه بیماری مدیاستن باشد.
روابط نای در گردن
| جهت | روابط مهم |
|---|---|
| قدام | پوست و فاسیاها، عضلات زیرهیوئیدی، ایسموس تیروئید و وریدهای تیروئیدی تحتانی. |
| طرفین | لوبهای تیروئید، غلاف کاروتید و شریانهای کاروتید مشترک. |
| خلف | مری؛ در ناودان تراکئوازوفاژیال دو طرف، اعصاب راجعه حنجرهای بالا میروند. |
تراکئوستومی
ایجاد راه هوایی از دیواره قدامی نای باید با توجه به موقعیت ایسموس تیروئید، وریدهای تیروئیدی تحتانی و عروق مجاور انجام شود. ورود خیلی بالا خطر آسیب حنجره و ورود خیلی پایین خطر آسیب عروق بزرگ توراکس را افزایش میدهد.
خونرسانی بخش گردنی
شاخههای شریان تیروئیدی تحتانی، خونرسانی مهم بخش گردنی نای را بر عهده دارند. حفظ شاخههای کوچک طولی در جراحی برای جلوگیری از ایسکمی دیواره اهمیت دارد.
روابط نای در توراکس و کارینا
| جهت | روابط مهم |
|---|---|
| قدام | مانوبریوم، بقایای تیموس، ورید براکیوسفالیک چپ، تنه براکیوسفالیک و قوس آئورت و شاخههای آن. |
| راست | پلور مدیاستینال، ورید براکیوسفالیک راست، ورید اجوف فوقانی، قوس آزیگوس و عصب واگ راست. |
| چپ | قوس آئورت، شریان کاروتید مشترک چپ، شریان سابکلاوین چپ و عصب راجعه حنجرهای چپ. |
| خلف | مری و اعصاب راجعه حنجرهای در ناودانهای طرفی. |
سطح دوشاخهشدن
کارینا معمولاً در صفحه عرضی زاویه جناغی قرار دارد. در دم عمیق کمی پایینتر میرود و در کودکان بالاتر است؛ بنابراین یک عدد ثابت بدون توجه به سن و فاز تنفس کافی نیست.
مقایسه برونش اصلی راست و چپ
| ویژگی | برونش اصلی راست | برونش اصلی چپ |
|---|---|---|
| طول | کوتاهتر؛ حدود ۲٫۵ تا ۳٫۵ سانتیمتر. | بلندتر؛ حدود ۴ تا ۵ سانتیمتر. |
| قطر | گشادتر. | باریکتر. |
| جهت | عمودیتر و نزدیکتر به امتداد نای؛ حدود ۲۵ درجه. | افقیتر؛ حدود ۴۵ درجه. |
| تقسیم لوبی | سه برونش لوبی فوقانی، میانی و تحتانی. | دو برونش لوبی فوقانی و تحتانی. |
| رابطه با شریان ریوی | برونش لوب فوقانی بالای شریان ریوی قرار میگیرد؛ eparterial. | شریان ریوی بالاتر از برونش اصلی قرار دارد. |
| جسم خارجی | شایعتر بهدلیل مسیر کوتاهتر، گشادتر و عمودیتر. | کمتر از راست، اما همچنان ممکن است. |
آسپیراسیون جسم خارجی
در بالغ ایستاده، جسم خارجی بیشتر وارد برونش اصلی راست و سپس شاخههای لوب تحتانی میشود. محل نهایی به وضعیت بدن هنگام آسپیراسیون وابسته است؛ پس «همیشه راست» یک قانون مطلق نیست.
حدود و تقسیمات مدیاستینوم
حدود کلی
مدیاستینوم فضای مرکزی توراکس میان دو کیسه پلور است: از جناغ در جلو تا مهرههای سینهای در عقب، از ورودی توراکس در بالا تا دیافراگم در پایین، و از پلور مدیاستینال راست تا چپ امتداد دارد.
| قسمت | حدود اصلی |
|---|---|
| مدیاستینوم فوقانی | بالای صفحه زاویه جناغی؛ از ورودی توراکس تا صفحه T4–T5. |
| مدیاستینوم تحتانی | از صفحه T4–T5 تا دیافراگم؛ به سه بخش قدامی، میانی و خلفی تقسیم میشود. |
| قدامی | میان جسم جناغ و پریکارد. |
| میانی | پریکارد و محتویات آن و ریشه عروق بزرگ. |
| خلفی | میان پریکارد و اجسام مهرههای سینهای پایینتر. |
ارتباط با گردن
بافت همبند مدیاستینوم فوقانی با فضاهای عمقی گردن پیوستگی دارد. عفونتهای گردن میتوانند در امتداد این فضاها به مدیاستینوم گسترش یابند و مدیاستینیت ایجاد کنند.
محتویات بخشهای مدیاستینوم
| قسمت | محتویات مهم | نکته |
|---|---|---|
| فوقانی | تیموس، وریدهای براکیوسفالیک، بخش فوقانی SVC، قوس آئورت و شاخهها، نای، مری، مجرای توراسیک، واگ و فرنیک. | ترتیب عمقی کلی از جلو به عقب: تیموس، وریدها، شریانها، نای، مری. |
| قدامی | بافت همبند و چربی، بقایای تیموس، گرههای لنفی و رباطهای استرنوپریکاردیال. | باریکترین قسمت مدیاستینوم تحتانی است. |
| میانی | قلب و پریکارد، آئورت صعودی، تنه ریوی، بخشهای انتهایی SVC و IVC، وریدهای ریوی، ریشه ریهها و اعصاب فرنیک. | عصب فرنیک در قدام ریشه ریه عبور میکند. |
| خلفی | مری، آئورت نزولی، آزیگوس و همیآزیگوس، مجرای توراسیک، واگها، زنجیره سمپاتیک و اعصاب اسپلنکنیک. | عصب واگ در خلف ریشه ریه قرار میگیرد. |
اعصاب فرنیک، واگ و راجعه حنجرهای
| عصب | مسیر مهم | رابطه یا عملکرد |
|---|---|---|
| فرنیک | در مدیاستینوم روی پریکارد و در قدام ریشه ریه پایین میرود. | حرکتی دیافراگم و حسی برای پریکارد فیبری، پلور مدیاستینال و بخش مرکزی دیافراگم. |
| واگ | در خلف ریشه ریه عبور و در اطراف مری شبکه مری را تشکیل میدهد. | پاراسمپاتیک احشای توراکس و ادامه به شکم. |
| راجعه راست | زیر شریان سابکلاوین راست حلقه میزند. | در ناودان نای ـ مری به حنجره صعود میکند. |
| راجعه چپ | زیر قوس آئورت، کنار رباط شریانی حلقه میزند. | مسیر توراسیک طولانیتر؛ در بیماریهای قوس آئورت و مدیاستن آسیبپذیرتر است. |
قاعده ریشه ریه
Phrenic anterior, Vagus posterior: عصب فرنیک از جلوی ریشه ریه و عصب واگ از پشت آن عبور میکند. این رابطه یکی از مهمترین نکات تصویری مدیاستینوم است.
مرور عمیق و دامهای مهم
| کلیدواژه سؤال | پاسخ | چرایی |
|---|---|---|
| جسم خارجی تنفسی | برونش اصلی راست | مسیر کوتاهتر، گشادتر و عمودیتر دارد. |
| تیموس، قوس آئورت و نای | مدیاستینوم فوقانی | همگی بالای صفحه زاویه جناغی قرار دارند. |
| آئورت نزولی و آزیگوس | مدیاستینوم خلفی | پشت پریکارد و جلوی مهرهها هستند. |
| جلوی ریشه ریه | عصب فرنیک | همراه عروق پریکاردیاکوفرنیک روی پریکارد میرود. |
| زیر قوس آئورت | عصب راجعه حنجرهای چپ | کنار رباط شریانی حلقه میزند. |
دامهای پرتکرار
۱. حلقههای نای در خلف کامل نیستند؛ غشای تراکئال و عضله صاف جای آنها را میگیرند.
۲. ایسموس تیروئید در قدام نای است، نه خلف آن.
۳. کارینا با زاویه جناغی ارتباط دارد، اما سطح آن با سن و تنفس تغییر میکند.
۴. برونش اصلی راست سه «برونش لوبی» میدهد، نه سه برونشیول مستقیم.
۵. مدیاستینوم تحتانی به قدامی، میانی و خلفی تقسیم میشود؛ مدیاستینوم فوقانی این تقسیم سهگانه را ندارد.
۶. فرنیک جلوی ریشه ریه و واگ پشت آن است.
مسیر مرور سریع
نای را از C6 تا کارینا دنبال کن و روابط قدامی، طرفی و خلفی را تثبیت کن. سپس تفاوت برونشهای اصلی را با جدول مرور و در پایان، صفحه T4–T5 و چهار بخش مدیاستینوم را روی SVG پیدا کن.