کلیات و حدود آناتومیک پستان
پستان یا Breast / Mamma یک غده تغییرشکلیافته است که در قسمت قدامی ـ فوقانی قفسه سینه قرار دارد. این ساختمان در هر دو جنس وجود دارد و تا پیش از بلوغ تقریباً مشابه است؛ اما پس از بلوغ در زنان رشد بیشتری پیدا میکند و در بارداری و شیردهی نیز حجم و فعالیت آن افزایش مییابد.
جایگاه فاسیایی
پستان درون فاسیای سطحی ناحیه پکتورال قرار دارد و روی فاسیای عمقی این ناحیه میخوابد. این نکته برای فهم ارتباط پستان با عضلات زیرین و مسیرهای گسترش بیماری اهمیت دارد.
حدود کلاسیک
حد عمودی پستان از دنده دوم تا دنده ششم و حد افقی از کنار خارجی استرنوم تا خط میدآگزیلاری در نظر گرفته میشود.
| شاخص | مقدار یا محدوده | نکته امتحانی |
|---|---|---|
| حد فوقانی ـ تحتانی | دنده دوم تا ششم | قطر عمودی پستان |
| حد داخلی ـ خارجی | کنار خارجی استرنوم تا خط میدآگزیلاری | قطر افقی پستان |
| بیشترین قطر عرضی | در مجاورت دنده چهارم | با محل تقریبی نوک پستان ارتباط دارد |
| نوک پستان | فضای بیندندهای چهارم، حدود ۸ تا ۱۰ سانتیمتر از خط وسط | تقریباً همسطح با اپکس قلب |
ساختمان داخلی، نوک پستان و آرئولا
بخش عمده حجم پستان از بافت چربی تشکیل شده است. در میان این بافت، لوبها و لوبولهای غدهای قرار دارند. در دوران شیردهی همه لوبولها الزاماً به یک اندازه فعال نیستند؛ بعضی بزرگ و ترشحی میشوند و برخی فعالیت کمتری دارند.
واحدهای غدهای
پستان در مجموع حدود ۱۰ تا ۱۵ لوب دارد. درون هر لوب، لوبولها و آسینوسهای ترشحی قرار گرفتهاند. آسینوسها شیر را تولید میکنند و مجاری آن را به سمت نوک پستان هدایت میکنند.
سیستم مجاری
برای هر لوب یک مجرای شیری و یک دهانه خروجی در نظر گرفته میشود؛ در نتیجه معمولاً حدود ۱۰ تا ۱۵ مسیر خروجی به نوک پستان میرسد.
| ساختار | ویژگی | کارکرد |
|---|---|---|
| آسینوس | واحد ترشحی داخل لوبول | تولید شیر |
| لوبول | مجموعهای از واحدهای غدهای کوچکتر | فعالشدن و بزرگشدن در شیردهی |
| لوب | بخش بزرگتر غده، حدود ۱۰ تا ۱۵ عدد | هر لوب مسیر خروجی مستقل دارد |
| مجرای شیری | مسیر انتقال ترشحات به نوک پستان | هدایت شیر به خارج |
نوک پستان و آرئولا
اپیتلیوم سطح پوست از نوع سنگفرشی مطبق شاخیشده است. نوک پستان و آرئولا به دلیل افزایش ملانین، رنگ تیرهتری دارند و از نظر ساختمانی با پوست اطراف متفاوتاند.
روابط عمقی، دم آگزیلاری و رباطهای کوپر
در عمق پستان، ابتدا فاسیای عمقی و سپس عضلات دیواره قدامی قفسه سینه دیده میشوند. شناخت این عضلات برای معاینه، جراحی و تفسیر مسیرهای انتشار ضایعات مهم است.
| عضله یا ساختار | موقعیت نسبت به پستان | نکته |
|---|---|---|
| Pectoralis major | مهمترین عضله عمقی پستان | بخش عمده بستر پستان را میسازد |
| Pectoralis minor | عمقیتر از پکتورالیس ماژور | غدد روتر بین این دو عضله قرار میگیرند |
| Serratus anterior | در بخش خارجی و پایینتر | روی دندهها قرار گرفته و به کتف متصل میشود |
| External oblique | در بخش تحتانیتر | برخی الیاف آن در عمق قسمت پایین پستان دیده میشوند |
دم آگزیلاری اسپنس
بخشی از بافت پستان به سمت حفره آگزیلاری امتداد مییابد و Axillary tail of Spence نام دارد. این زائده از طریق سوراخ لانگر وارد ناحیه آگزیلاری میشود و از نظر انتشار سلولهای سرطانی اهمیت دارد.
رباطهای کوپر
رشتههای فیبروزیای هستند که از فاسیای سطحی به فاسیای عمقی میرسند و بافت پستان را نگه میدارند. کاهش استحکام آنها با افزایش سن و یائسگی میتواند به افتادگی پستان منجر شود.
نکته بالینی
دو مسیر مهم در گسترش بیماری باید در ذهن بماند: امتداد مستقیم بافت پستان به آگزیلا از راه دم اسپنس و اتصال فیبروزی پوست به فاسیای عمقی از راه رباطهای کوپر.
خونرسانی و تخلیه وریدی
پستان از چند منبع شریانی خون میگیرد؛ بنابراین خونرسانی آن یک شبکه چندمنبعی است. در دوران شیردهی، قطر این عروق و میزان جریان خون افزایش پیدا میکند.
| منبع شریانی | ناحیه خونرسانی | شاخه مهم |
|---|---|---|
| Internal thoracic artery | بخشهای داخلی پستان | شاخههای بیندندهای قدامی و شاخههای سوراخکننده |
| Lateral thoracic artery | بخش خارجی و فوقانی | شاخههای لترال مامری |
| Thoracoacromial artery | بخشهای فوقانی | شاخه پکتورال |
| Posterior intercostal arteries | قسمتهای خارجی و تحتانیتر | شاخههای سوراخکننده دندههای دوم تا ششم |
قاعده جمعبندی خونرسانی
داخل پستان بیشتر از شاخههای سینهای داخلی، خارج و بالا بیشتر از شاخههای آگزیلاری و خارج و پایین از شاخههای بیندندهای خلفی خون میگیرد.
تخلیه وریدی
وریدهای پستان بهطور کلی مسیر شریانها را دنبال میکنند. ورید سینهای داخلی در هر سمت به ورید براکیوسفالیک همان سمت تخلیه میشود.
تخلیه لنفاوی و مسیرهای انتشار
اهمیت اصلی شبکه لنفاوی پستان در این است که مسیر گسترش سلولهای سرطانی را تعیین میکند. لنف پستان به چند گروه گره لنفاوی هدایت میشود و میان شبکههای دو طرف، آگزیلا، گردن، زیر دیافراگم و حتی مسیرهای مجاور ستون مهره ارتباط وجود دارد.
| گروه لنفاوی | موقعیت | اهمیت |
|---|---|---|
| Parasternal | کنار استرنوم | با گروه مقابل ارتباط دارد؛ امکان عبور لنف از یک پستان به پستان دیگر |
| Pectoral | قدام آگزیلا | بخش عمده لنف پستان را دریافت میکند |
| Apical | قسمت بالایی آگزیلا | لنف قسمتهای فوقانی و مسیرهای آگزیلاری را جمع میکند |
| Lateral | کناره آگزیلا | با تغییر وضعیت اندام فوقانی فاصله آن از پستان تغییر میکند |
| Rotter's nodes | بین Pectoralis major و minor | ارتباط مستقیم لنف پستان با مسیرهای اندام فوقانی و گردن |
ارتباطهای لنفاوی مهم
شبکههای پاراسترنال دو طرف با یکدیگر مرتبطاند. همچنین مسیرهای زیر دیافراگم، لنف پستان را با شبکههای شکمی و قفسه سینه مرتبط میکنند.
انتشار به ستون مهرهها
از راه ارتباطات عروقی و لنفاوی ناحیه بیندندهای خلفی، امکان رسیدن سلولهای سرطانی به ستون مهره وجود دارد؛ بنابراین درگیری مهرهای میتواند مدتها پس از درمان اولیه پستان ظاهر شود.
ترتیب ذهنی برای مرور لنف
برای حفظ کردن، مسیرها را در سه گروه تصور کنید: آگزیلاری شامل پکتورال، لترال و آپیکال؛ مدیال شامل پاراسترنال و ارتباط با سمت مقابل؛ و مسیرهای عمقی شامل روتر، زیر دیافراگم و ارتباطات خلفی.
مرور عمیق و دامهای مهم
| کلیدواژه سؤال | پاسخ | چرا؟ |
|---|---|---|
| بخش پستانی واردشونده به آگزیلا | دم اسپنس | از سوراخ لانگر عبور میکند و به حفره آگزیلاری میرسد. |
| رباط حفظکننده شکل پستان | Cooper ligament | پوست و فاسیای سطحی را به فاسیای عمقی متصل میکند. |
| ساختار فاقد چربی | نوک پستان و آرئولا | این ناحیه غدد تغییرشکلیافته و ملانین بیشتری دارد. |
| گرههای بین دو عضله پکتورال | Rotter's nodes | میان Pectoralis major و minor قرار دارند. |
| امکان انتشار به پستان مقابل | گرههای پاراسترنال | شبکههای راست و چپ با یکدیگر ارتباط دارند. |
| مسیر شایع تخلیه بخش عمده لنف | گرههای پکتورال آگزیلاری | در قدام آگزیلا قرار دارند و بخش بزرگی از لنف پستان را دریافت میکنند. |
دامهای پرتکرار
۱. سوراخ لانگر را با یک سوراخ استخوانی اشتباه نکنید؛ مسیر عبور دم آگزیلاری از فاسیای عمقی است.
۲. غدد مونتگومری در آرئولا هستند، نه در تمام پوست پستان.
۳. غدد روتر داخل آگزیلا بهصورت آزاد نیستند؛ بین دو عضله پکتورال قرار دارند.
۴. شبکه پاراسترنال میتواند انتشار به پستان مقابل را توضیح دهد.
۵. خونرسانی پستان یک منبع واحد ندارد و از چند شبکه شریانی تأمین میشود.
جمعبندی یکخطی بخش ۸
پستان را با پنج محور مرور کنید: حدود سطحی، ساختمان لوبولی و مجاری، روابط عمقی و رباطهای کوپر، خونرسانی چندمنبعی، و تخلیه لنفاوی گسترده بهویژه آگزیلا و پاراسترنال.