از کلونیزاسیون تا بیماری بالینی؛ عفونت الزاماً بیماری نیست
عفونت (Infection) یعنی ورود عامل بیماریزای عفونی به بدن، تکثیر آن و گسترش در بدن. اما وجود عفونت بهتنهایی به معنای وجود بیماری بالینی نیست. واکنش میزبان و ظهور یا عدم ظهور علائم، تعیین میکند فرد در کدام بخش از طیف عفونت قرار دارد.
- کلونیزاسیون یا استقرار؛ عامل روی سطح بدن حضور دارد و ممکن است تکثیر کند، اما واکنش مشخص بافتی یا ایمنی دیده نمیشود.
- عفونت تحتبالینی؛ عامل وارد بدن شده و تکثیر میکند، علائم بالینی وجود ندارد، اما پاسخ ایمنی یا تغییرات بافتی قابل شناسایی است.
- عفونت بالینی؛ علاوه بر حضور عامل و واکنش بدن، علائم و نشانههای بالینی ظاهر شدهاند؛ این مرحله همان بیماری عفونی است.
- بیماری پیشبالینی؛ علائم هنوز ظاهر نشدهاند، اما در ادامه بیماری بالینی ایجاد خواهد شد.
- بیماری پایدار یا مزمن؛ عامل بهطور کامل حذف نمیشود و میتواند بدون علائم آشکار مدت طولانی باقی بماند.
- بیماری نهفته؛ پیام ژنتیکی عامل در میزبان باقی است، ولی عامل بهصورت فعال تکثیر نمیکند.
شکل، تفاوت مواجهه، عفونت، بیماری تحتبالینی و بیماری بالینی را در یک مسیر واحد نشان میدهد.
نکتهٔ امتحانی
بیماری عفونی همان عفونت بالینی است؛ ولی واژهٔ عفونت طیف وسیعتری از کلونیزاسیون تا مراحل تحتبالینی و بالینی را دربرمیگیرد.
طیف شدت بیماری، کوه یخ و اهمیت موارد تحتبالینی
شدت تظاهر عفونت در افراد یکسان نیست و میتواند از حالت بدون علامت تا بیماری خفیف، متوسط، شدید و مرگ متغیر باشد. این تفاوت تا حد زیادی به واکنش میزبان و ویژگیهای عامل عفونی بستگی دارد.
| گروه بیماری | الگوی غالب | نمونههای ذکرشده در منبع |
|---|---|---|
| A | بخش عمده عفونتها تحتبالینیاند؛ موارد شدید و مرگ کماند. | سل، هپاتیتهای ویروسی، عفونت مننگوکوکی، فلج اطفال |
| B | بیشتر عفونتها بالینی میشوند؛ شدت غالباً متوسط است. | سرخک، آبلهمرغان |
| C | بیماری بالینی معمولاً شدید است و کشندگی بالاست. | هاری |
هرچه از موارد بدون علامت و خفیف به سمت موارد شدید حرکت میکنیم، فراوانی معمولاً کمتر و شدت بیشتر میشود.
پدیدهٔ کوه یخ میگوید موارد تشخیصدادهشده و گزارششده فقط بخش قابل مشاهدهٔ بیماریاند. بخش بزرگتر، شامل عفونتهای تحتبالینی و موارد خفیف یا متوسط، ممکن است اصلاً وارد آمار رسمی نشود.
اهمیت آماری
تعداد واقعی عفونتها میتواند بسیار بیشتر از تعداد موارد تشخیصدادهشده باشد.
اهمیت انتقال
افراد تحتبالینی و بیماران خفیف یا متوسط چون در جامعه رفتوآمد میکنند، میتوانند نقش مهمی در انتقال داشته باشند.
دام امتحانی
شدت بیماری و فراوانی آن دو مفهوم متفاوتاند؛ در بیماریهای گروه A ممکن است عفونت بسیار شایع باشد ولی موارد شدید بسیار کم باشند.
واگیر، مسری، آلودگی، عفونت و انواع ویژهٔ بیماریهای عفونی
در اپیدمیولوژی عفونت، چند اصطلاح نزدیک به هم وجود دارد که جابهجا استفاده کردن آنها میتواند باعث اشتباه شود.
| اصطلاح | تعریف فشرده | نکته |
|---|---|---|
| Communicable disease | بیماری ناشی از عامل عفونی یا فرآوردهٔ سمی آن که قابلیت انتقال دارد. | انتقال میتواند انسان→انسان، حیوان→انسان یا محیط→انسان باشد. |
| Contagious disease | بیماری عفونی منتقلشونده با تماس فیزیکی مستقیم. | همهٔ بیماریهای مسری واگیرند، ولی همهٔ واگیرها مسری نیستند. |
| Contamination | وجود عامل عفونی روی اشیا، مواد یا سطح بدن، بهویژه دستها. | وجود عامل روی سطح، هنوز به معنای عفونت نیست. |
| Pollution | وجود عامل زیانآور عفونی یا غیرعفونی در محیط عمومی. | مانند آلودگی هوا یا صوت. |
| Infestation | استقرار و تکثیر بندپایان یا آلودگی انگلی روی بدن/لباس یا در روده. | نمونه: شپش و برخی کرمها. |
| Opportunistic infection | بیماری ناشی از عوامل معمولاً کمخطر در شرایط نقص ایمنی. | نمونهٔ منبع: پنوموسیستیس در AIDS. |
| Nosocomial infection | عفونتی که در زمان پذیرش وجود نداشته و در ارتباط با بستری ایجاد میشود. | ممکن است پس از ترخیص آشکار شود. |
Emerging
بیماری عفونی جدید یا بیماریای که بهسرعت در حال افزایش یا گسترش جغرافیایی است.
Reemerging
بیماری شناختهشدهای که کاهش یافته بود و دوباره بروز یا شیوع آن افزایش مییابد؛ نمونهٔ مطرحشده: سل.
Iatrogenic disease به پیامد نامطلوب ناشی از اقدامات تشخیصی، پیشگیرانه یا درمانی گفته میشود. همچنین برحسب مخزن، بیماریها میتوانند Anthroponosis یا Zoonosis باشند.
| نوع زئونوز | جهت مخزن/انتقال | مثال منبع |
|---|---|---|
| Anthropozoonosis | حیوان مخزن اصلی → انسان میزبان اتفاقی | هاری، تب مالت |
| Zooanthroponosis | انسان مخزن اصلی → حیوان | سل انسانی به گاو |
| Amphixenosis | انسان و حیوان هر دو میزبان و انتقال دوطرفه | استرپتوکوکها و استافیلوکوکها |
زنجیرهٔ انتقال؛ عامل، مخزن، راه خروج، انتقال، راه ورود و میزبان حساس
برای کنترل بیماری عفونی باید مسیر حرکت عامل از مخزن تا میزبان جدید را بهصورت یک زنجیره دید. در منبع شش حلقه برای این زنجیره تعریف شده است.
شکل، پیوستگی حلقههای انتقال را نشان میدهد. شکستن هر حلقه میتواند انتقال را محدود کند.
مخزن (Reservoir) محلی است که عامل عفونی بهطور طبیعی در آن زندگی و تکثیر میکند. منبع عفونت (Source) چیزی است که عامل از طریق آن مستقیماً به میزبان میرسد؛ منبع و مخزن ممکن است یکسان یا متفاوت باشند.
| بیماری | مخزن | منبع |
|---|---|---|
| وبا | انسان | آب آلوده |
| سالمونلا | حیوانات | غذا |
| لیستریا | حیوانات | شیر |
| کزاز | خاک | خاک |
| عفونت تنفسی با مخزن انسانی | انسان | میتواند سطوح/ترشحات باشد |
تصویر منبع، چند مثال از بیماری، مخزن و منبع انتقال را در کنار هم قرار میدهد.
Case، Carrier و انواع حامل
مخزن انسانی میتواند یک مورد بیماری (Case) یا یک حامل (Carrier) باشد. موارد بیماری نیز از نظر ترتیب شناسایی و انتقال به سه گروه اصلی تقسیم میشوند.
| نوع Case | تعریف |
|---|---|
| Primary case | اولین مورد بیماری در یک جمعیت. |
| Secondary case | موردی که بیماری را از مورد اولیه یا از زنجیرهٔ بعدی گرفته است. |
| Index case | اولین موردی که توجه سیستم سلامت را به رخداد جلب میکند؛ ممکن است primary یا secondary باشد. |
حامل فردی است که عامل بیماریزا در بدنش وجود دارد، علائم و نشانههای بالینی ندارد و عامل میتواند از طریق ترشحات یا مواد دفعی او منتقل شود. چون حامل ممکن است از عفونت خود آگاه نباشد، از نظر اپیدمیولوژیک اهمیت زیادی دارد.
شکل نشان میدهد ناقلی میتواند در مراحل مختلف سیر عفونت رخ دهد و الزاماً با وجود علائم همراه نیست.
نکتهٔ امتحانی
Carrier در این مبحث «حامل» است، نه ناقلِ وکتوری. ناقلِ وکتوری معمولاً یک جانور است که عامل را بین مخزن و میزبان منتقل میکند.
عفونتزایی، بیماریزایی، حدت، آنتیژنزایی و دوز عفونی
توانایی یک عامل برای ایجاد عفونت، ایجاد بیماری و ایجاد بیماری شدید سه مرحلهٔ متفاوتاند؛ بنابراین باید مخرج هر نسبت را درست انتخاب کرد.
| شاخص | صورت | مخرج | مفهوم |
|---|---|---|---|
| Infectivity | تعداد افراد دچار عفونت | افراد مواجههیافته | چه درصدی از مواجههها به عفونت تبدیل میشوند؟ |
| Pathogenicity | موارد بیماری بالینی | کل موارد عفونت | چه درصدی از عفونتها بیماری بالینی میشوند؟ |
| Virulence | موارد شدید یا کشنده | موارد بالینی | چه درصدی از بیماریهای بالینی شدید/کشندهاند؟ |
این شکل به مقایسهٔ بیماریزایی و حدت در طیفهای مختلف بیماری کمک میکند.
Antigenicity یعنی توان تحریک سیستم ایمنی و تولید آنتیبادی، در حالی که Immunogenicity یعنی توان ایجاد ایمنی اختصاصی و حفاظتکننده. در منبع، HIV بهعنوان نمونهٔ آنتیژنزایی بالا ولی ایمنوژنزایی پایین و سرخک بهعنوان نمونهٔ بالا بودن هر دو مطرح شده است.
Infective dose حداقل تعداد ارگانیسم لازم برای ایجاد عفونت است. مقدار آن بین عوامل مختلف متفاوت است و بر احتمال عفونت و گاهی طول دورهٔ کمون اثر میگذارد.
دام امتحانی
Virulence را با Pathogenicity یکی نکن: بیماریزایی از بین عفونتها محاسبه میشود، حدت از بین موارد بالینی.
عوامل میزبان و ایمنی جمعی
ایجاد عفونت فقط به عامل بیماریزا وابسته نیست. ویژگیهای میزبان میتوانند هم احتمال مواجهه را تغییر دهند و هم احتمال استقرار عفونت را.
- سن؛ الگوی تماس و حساسیت در گروههای سنی متفاوت است.
- شغل؛ بعضی مشاغل احتمال مواجهه با خون، ترشحات یا ناقلها را بالا میبرند.
- رفتار و سبک زندگی؛ تماسها، بهداشت فردی و الگوی حضور در جمعیت بر مواجهه اثر دارند.
- وضعیت ایمنی؛ ایمنی قبلی، واکسیناسیون یا نقص ایمنی، احتمال استقرار عفونت را تغییر میدهد.
- شرایط محیطی و تراکم؛ احتمال تماس میان عامل و میزبان را تغییر میدهد.
- راه ورود؛ تنفسی، گوارشی، ادراری-تناسلی و پوست میتوانند در بیماریهای مختلف اهمیت متفاوت داشته باشند.
عامل برای حفظ زنجیرهٔ انتقال باید بتواند از یک مخزن خارج شود و از راه مناسب وارد میزبان بعدی شود.
شکل، نقش عامل، میزبان و محیط را در احتمال انتقال و استقرار عفونت خلاصه میکند.
ایمنی جمعی (Herd immunity) زمانی شکل میگیرد که نسبت کافی از جمعیت ایمن باشند و احتمال برخورد فرد عفونی با فرد حساس کاهش یابد. در منبع برای اثرگذاری این پدیده، انتقال مستقیم، ایجاد ایمنی پایدار و اختلاط جمعیت از شرایط مهم دانسته شده است.
این نمودار برای درک تغییر روند بیماری در جمعیت و نقش کاهش افراد حساس به کار میرود.
دورهٔ کمون، دورهٔ خفته، زمان تجدید نسل و دورهٔ واگیری
یکی از مهمترین بخشهای دینامیک انتقال، تفکیک چند فاصلهٔ زمانی است که همگی از ورود عامل آغاز میشوند اما نقطهٔ پایان متفاوتی دارند.
طول دورهٔ کمون برای یک بیماری مقدار ثابت واحد ندارد و بهصورت دامنه و میانه گزارش میشود. مقدار عامل واردشده، راه ورود، زمان تجدید نسل و حساسیت میزبان از عوامل مؤثر بر طول آناند.
| گروه دورهٔ کمون | حدود زمانی | نمونههای منبع |
|---|---|---|
| کوتاه | چند ساعت تا چند روز | آنفلوانزا، کرونا، وبا، مسمومیت غذایی استافیلوکوکی |
| متوسط | حدود یک تا چند هفته | سرخک، آبلهمرغان، اوریون، تیفوئید |
| طولانی | چند هفته تا چند ماه یا بیشتر | HIV، هپاتیت، سل، جذام |
دورهٔ واگیری میتواند بخشی از کمون، دورهٔ بیماری و حتی نقاهت را شامل شود؛ بنابراین شروع علائم الزاماً شروع واگیری نیست.
کاربردهای دورهٔ کمون
ردیابی منبع و تماسها، تعیین مدت قرنطینه/مراقبت، تصمیم دربارهٔ پیشگیری پس از مواجهه، تحلیل نوع اپیدمی و گاهی پیشآگهی.
میزان حمله و میزان حملهٔ ثانویه
Attack rate نشان میدهد چه سهمی از افراد مواجههیافته، دچار بیماری بالینی شدهاند. این شاخص بهویژه در رخدادهای حاد و بررسی منبع یک مواجههٔ مشترک، مانند مسمومیت غذایی، کاربرد دارد.
Secondary attack rate برای سنجش انتقال ثانویه در یک خانواده یا گروه نزدیک استفاده میشود و تعداد موارد ثانویه را در میان افراد حساسِ در معرض مورد اولیه بررسی میکند.
در دورههای کمون طولانیتر، ممکن است مخرج بهجای تعداد سادهٔ افراد، بر مبنای شخصزمان مواجهه بیان شود.
محدودیت مهم
اگر افراد حساس را نتوان بهدرستی از افراد ایمن جدا کرد یا عفونتهای تحتبالینی فراوان باشند، میزان حملهٔ ثانویه میتواند انتقال واقعی را کمتر از واقع نشان دهد.
از Sporadic تا Endemic، Epidemic و Pandemic
فراوانی بیماری فقط به تعداد موارد وابسته نیست؛ رابطهٔ تعداد موارد با الگوی زمانی، مکانی و مقدار مورد انتظار اهمیت دارد.
در حالت اندمیک، فراوانی میتواند کم، متوسط یا زیاد باشد. منبع اصطلاحهای Hypoendemic، Mesoendemic، Hyperendemic و Holoendemic را برای سطوح مختلف فراوانی بومی مطرح میکند.
Outbreak از نظر مفهوم همان اپیدمی است و معمولاً برای رخداد محدودتر یا برای پرهیز از بار معنایی سنگین واژهٔ همهگیری به کار میرود.
حد مورد انتظار از کجا میآید؟
از مراقبت بیماری و گزارش منظم موارد. بدون دادهٔ Surveillance، تشخیص اینکه تعداد موارد «بیش از انتظار» است دشوار میشود.
انتقال مستقیم در برابر غیرمستقیم
در انتقال مستقیم عامل بدون واسطه از مخزن به میزبان حساس میرسد. در انتقال غیرمستقیم عامل برای رسیدن به میزبان از یک واسطه استفاده میکند و باید بتواند خارج از مخزن برای مدتی زنده و عفونی باقی بماند.
| انتقال مستقیم | نمونهٔ مسیر |
|---|---|
| تماس مستقیم | لمس یا بوسیدن |
| تماس جنسی | HIV، هپاتیت B، سیفلیس، گنوره، کلامیدیا، تریکوموناس |
| دراپلت | ریزقطرات در تماس نزدیک |
| تماس با خاک | ورود از راه زخم؛ نمونه: کزاز |
| گزش حیوان | هاری |
| انتقال عمودی | از مادر به جنین/نسل بعد |
| انتقال غیرمستقیم | نمونه/مفهوم |
|---|---|
| Vehicle-borne | آب، غذا، خون یا تزریق |
| Vector-borne | ناقل مکانیکی یا بیولوژیک |
| Air-borne | ذرات کوچک معلق در هوا |
| Fomites | وسایل و اشیای آلوده |
| دست و انگشت آلوده | انتقال با تماس غیرمستقیم |
ناقل مکانیکی
عامل روی بدن ناقل حمل میشود یا از دستگاه گوارش عبور میکند، بدون اینکه تکثیر یا تکامل مهمی در ناقل داشته باشد.
ناقل بیولوژیک
عامل در بدن ناقل تکثیر میکند، تکامل مییابد یا هر دو؛ مثال کلاسیک منبع برای هر دو، مالاریا است.
افقی در برابر عمودی
انتقال افقی بین افراد یک نسل رخ میدهد؛ انتقال عمودی از یک نسل به نسل بعد منتقل میشود.
شکستن زنجیره؛ مخزن، راه انتقال یا میزبان حساس
برای پیشگیری از بیماری عفونی باید حلقهای را انتخاب کرد که هم از نظر اپیدمیولوژیک مؤثر باشد و هم امکان مداخله روی آن وجود داشته باشد. سه محور کلی در منبع عبارتاند از: کنترل مخزن و منبع، قطع راه انتقال و کاهش حساسیت میزبان.
کنترل میتواند روی مخزن و منبع، مسیر انتقال یا میزبان حساس متمرکز شود.
| محور مداخله | اقدامات اصلی |
|---|---|
| مخزن و منبع | تشخیص زودرس، گزارش، درمان، جداسازی مناسب، کنترل مخزن حیوانی |
| راه انتقال | آب سالم، بهداشت غذا، شستوشوی دست، ضدعفونی/استریل، کنترل ناقل |
| میزبان حساس | واکسیناسیون، ایمونوگلوبولین، بهبود وضعیت عمومی و کاهش حساسیت |
Isolation جداسازی فرد بیمار است؛ Quarantine محدودکردن فرد ظاهراً سالمی است که در معرض بیماری قرار گرفته یا از منطقهٔ آلوده آمده است. مدت قرنطینه بر اساس حداکثر دورهٔ کمون تعیین میشود. مراقبت فعال جایگزینی با محدودیت کمتر است که در آن فرد آزادتر است اما تا پایان دورهٔ خطر بهطور فعال پیگیری میشود.
احتیاط هوایی
اتاق ایزوله، در بسته و در موارد لازم فشار منفی؛ نمونههای منبع: سل، سرخک، آبلهمرغان.
احتیاط قطرهای
کاهش تماس نزدیک و استفاده از تجهیزات مناسب؛ نمونههای منبع: مننگوکوک، سیاهسرفه، دیفتری، اوریون، سرخجه.
احتیاط تماسی
گان/دستکش، بهداشت دست و کنترل سطوح؛ بهویژه در عفونتهای مدفوعی-دهانی و برخی عفونتهای پوستی.
دام مهم
جداسازی بیمار وقتی بیشترین اثر را دارد که بخش مهم انتقال پس از شروع علائم رخ دهد. اگر انتقال عمدتاً پیش از علائم باشد، جداسازی دیرهنگام اثر محدودتری دارد.
جدولهای مرور سریع
مراحل عفونت
| مرحله | عامل در بدن | واکنش بدن | علائم بالینی |
|---|---|---|---|
| کلونیزاسیون | ممکن است روی سطح تکثیر کند | قابل تشخیص نیست | ندارد |
| Subclinical infection | وجود و تکثیر دارد | ایمنی/بافتی قابل تشخیص | ندارد |
| Clinical infection | وجود و تکثیر دارد | وجود دارد | دارد |
شاخصهای عامل بیماریزا
| شاخص | مخرج درست | پرسش کلیدی |
|---|---|---|
| Infectivity | افراد مواجههیافته | چند نفر عفونی شدند؟ |
| Pathogenicity | افراد عفونی | چند نفر بیمار شدند؟ |
| Virulence | موارد بالینی | چند نفر شدید/کشنده شدند؟ |
زمانهای مهم در انتقال
| اصطلاح | پایان فاصله |
|---|---|
| Incubation | شروع علائم بالینی |
| Latent period | شروع دفع عامل و امکان انتقال |
| Generation time | حداکثر آلودهکنندگی |
| Infectious period | پایان قابلیت انتقال |
مسیر کنترل
| مخزن/منبع | راه انتقال | میزبان حساس |
|---|---|---|
| تشخیص و درمان، گزارش، جداسازی | آب و غذای سالم، شستوشوی دست، کنترل ناقل | واکسیناسیون، ایمونوگلوبولین، بهبود وضعیت عمومی |
دامهای امتحانی و نکات اشتباهگیر
عفونت با بیماری عفونی یکی نیست؛ بیماری عفونی همان مرحلهٔ بالینی عفونت است.
کلونیزاسیون با عفونت تحتبالینی فرق دارد؛ در عفونت تحتبالینی پاسخ بافتی یا ایمنی قابل شناسایی است.
Preclinical نهایتاً به بیماری بالینی میرسد، ولی Subclinical الزاماً بالینی نمیشود.
همهٔ بیماریهای مسری واگیرند، ولی همهٔ بیماریهای واگیر مسری نیستند.
Contamination یعنی وجود عامل روی سطح یا شیء؛ بهتنهایی مساوی Infection نیست.
Carrier «حامل» است و نباید با Vector «ناقل» اشتباه شود.
Index case الزاماً Primary case نیست؛ فقط اولین موردی است که توجه سیستم را جلب میکند.
Reservoir محل طبیعی زندگی و تکثیر عامل است؛ Source مسیر یا منبع مستقیم رسیدن عامل به میزبان است.
Infectivity از افراد مواجههیافته محاسبه میشود، نه از بیماران.
Pathogenicity از میان عفونتها، بیماری بالینی را میسنجد.
Virulence شدت بیماری را در میان موارد بالینی میسنجد.
Antigenicity با Immunogenicity یکی نیست؛ تولید آنتیبادی الزاماً به معنای ایمنی حفاظتکننده نیست.
Latent period در بیماری عفونی با دورهٔ خفتهٔ بیماریهای غیرعفونی یک تعریف واحد ندارد.
Generation time همیشه از Latent period دیرتر است، اما میتواند نسبت به Incubation زودتر یا دیرتر باشد.
شروع علائم الزاماً شروع واگیری نیست؛ انتقال میتواند در بخشی از دورهٔ کمون رخ دهد.
Attack rate به بیماری بالینی پس از مواجهه نگاه میکند.
Secondary attack rate اگر افراد حساس درست مشخص نشوند، کمتر از مقدار واقعی برآورد میشود.
Endemic الزاماً به معنی «تعداد زیاد» نیست؛ یعنی حضور قابل انتظار و پایدار در یک منطقه.
Epidemic یعنی تعداد موارد بالاتر از حد مورد انتظار؛ حتی یک مورد میتواند در شرایط خاص فراتر از انتظار باشد.
Outbreak از نظر مفهوم همان اپیدمی است و معمولاً برای رخداد محدودتر به کار میرود.
انتقال مستقیم واسطه نمیخواهد؛ انتقال غیرمستقیم به یک واسطه نیاز دارد.
Vector مکانیکی عامل را تغییر نمیدهد؛ در Vector بیولوژیک تکثیر یا تکامل عامل رخ میدهد.
Isolation برای فرد بیمار است؛ Quarantine برای فرد ظاهراً سالمِ در معرض خطر.
در بیماریهایی با انتقال قابلتوجه پیش از علائم، جداسازی دیرهنگام اثر کنترل محدودی دارد.