از سلامت تا پیامد؛ بیماری را در زمان دنبال کن
برای اندازهگیری فراوانی بیماری، ابتدا باید بدانیم یک فرد یا یک جمعیت در طول زمان چه مسیری طی میکند. فرد از حالت سالم وارد مرحلهٔ شروع بیماری میشود، سپس ممکن است دورهٔ کمون، ظهور علائم، مراجعه برای دریافت مراقبت، تشخیص، درمان و در نهایت یکی از پیامدها را تجربه کند: بهبودی، کنترل بیماری مزمن، ناتوانی یا مرگ.
این نمودار نشان میدهد چرا «زمان» در اندازهگیری بروز و میزانها اهمیت دارد و چرا همهٔ افراد بیمار الزاماً در یک زمان وارد سیستم تشخیصی نمیشوند.
اطلاعات بیماری میتواند از مصاحبه، پروندهٔ پزشک و پروندههای بیمارستانی به دست آید. در سطح جمعیت نیز همهٔ افراد بیمار الزاماً شناسایی نمیشوند؛ برخی علائم خفیف دارند و مراجعه نمیکنند و فقط بخشی از موارد شدید وارد بیمارستان میشوند. بنابراین دادهٔ ثبتشده همیشه معادل کل بیماری موجود در جامعه نیست.
هرچه از کل جمعیت به سمت افراد بیمار، مراجعهکننده و بستری حرکت میکنیم، بخش کوچکتری از واقعیت بیماری را میبینیم؛ این موضوع در تفسیر شاخصهای فراوانی مهم است.
Ratio، Proportion و Rate را با هم اشتباه نکن
سه ابزار پایه برای اندازهگیری وقوع بیماری عبارتاند از نسبت، تناسب و میزان. تفاوت اصلی آنها در رابطهٔ صورت و مخرج و حضور یا نبود عامل زمان است.
Ratio — نسبت
حاصل تقسیم دو کمیت است؛ صورت لزوماً جزئی از مخرج نیست و حتی دو کمیت متفاوت را میتوان مقایسه کرد.
Proportion — تناسب
صورت حتماً جزئی از مخرج است، صورت و مخرج همجنساند و مقدار معمولاً بین صفر و یک قرار میگیرد.
Rate — میزان
وقوع پیامد را در طول زمان میسنجد؛ بنابراین علاوه بر صورت و مخرج، بعد زمانی نیز وارد مفهوم میشود.
| شاخص | صورت و مخرج | زمان | مثال منبع |
|---|---|---|---|
| Ratio | صورت لزوماً جزء مخرج نیست | ندارد | نسبت افسردگی زنان به مردان |
| Proportion | صورت جزء مخرج است | ندارد | مبتلایان سرطان پستان در میان کل زنان |
| Rate | پیامد در جمعیت در معرض خطر | دارد | وقوع موارد بیماری در یک بازهٔ زمانی |
نکتهٔ امتحانی
وجود واژهٔ «در طول یک سال» یا هر بازهٔ زمانی مشخص، نشانهٔ مهمی است که باید به مفهوم میزان فکر کنید؛ در حالی که تناسب فقط سهم یک گروه از کل را نشان میدهد.
Incidence؛ اندازهگیری موارد جدید و خطر ابتلا
بروز تعداد موارد جدید بیماری را در جمعیتی که در ابتدای مطالعه در معرض خطر هستند و طی دورهٔ مشخص پیگیری میشوند، اندازهگیری میکند. بنابراین بروز با «خطر ابتلا» ارتباط دارد و برای مطالعهٔ رابطهٔ مواجهه و ایجاد بیماری، از شیوع مناسبتر است.
مثال منبع: سرطان پستان
در بروز فقط مواردی شمرده میشوند که در طول دورهٔ مطالعه برای نخستین بار بیمار شدهاند؛ موارد قدیمی وارد صورت کسر نمیشوند.
صورت کسر را درست انتخاب کن
صورت بروز = New cases. اگر موارد قدیمی را با موارد جدید جمع کنید، دیگر بروز را محاسبه نکردهاید.
At Risk؛ چه کسی واقعاً میتواند بیمار شود؟
مخرج بروز باید فقط افرادی را شامل شود که واقعاً امکان رفتن به صورت کسر را دارند؛ یعنی در ابتدای دوره بیماری مورد نظر را ندارند و از نظر زیستی در معرض خطر هستند.
- سرطان رحم: فقط زنانی که رحم دارند؛ فرد هیسترکتومیشده در معرض خطر این سرطان نیست.
- سرطان پروستات: مخرج باید از مردانی تشکیل شود که میتوانند به بیماری مبتلا شوند.
- موارد قدیمی: فردی که از قبل بیماری را دارد، برای محاسبهٔ بروز همان بیماری در گروه در معرض خطر قرار نمیگیرد.
- ایمنی یا حذف عضو: اگر فرد به هر دلیل امکان ابتلا نداشته باشد، نباید در مخرج بروز قرار گیرد.
ابتدا موارد موجود بیماری حذف میشوند؛ سپس فقط افراد سالم و حساس در طول زمان پیگیری میشوند تا موارد جدید شناسایی شوند.
دام محاسباتی
«کل جمعیت» همیشه مخرج بروز نیست. مخرج بروز = جمعیت در معرض خطر، نه هر کسی که در منطقه زندگی میکند.
بروز تجمعی در برابر Person-Time Incidence
اگر همهٔ افراد از ابتدای مطالعه تا پایان یک بازهٔ ثابت پیگیری شوند، میتوان بروز تجمعی را بر اساس تعداد افراد در معرض خطر محاسبه کرد. اما در بسیاری از مطالعات افراد در زمانهای متفاوت از پیگیری خارج میشوند؛ مثلاً مهاجرت میکنند، فوت میکنند یا دیگر در معرض خطر نیستند. در این حالت از شخص-زمان استفاده میشود.
Cumulative Incidence
همهٔ افراد یک دورهٔ مشخص را کامل پیگیری میشوند؛ مخرج بر اساس افراد در معرض خطر در شروع دوره است.
Person-Time Incidence / Incidence Density
مدت واقعی مشارکت هر فرد جمع میشود؛ مخرج مجموع شخص-زمان است.
یک شخص-سال یعنی یک فرد برای یک سال پیگیری شده است. پنج نفر هر کدام یک سال = پنج شخص-سال؛ یک نفر برای پنج سال نیز = پنج شخص-سال.
مدت مشارکت افراد یکسان نیست؛ بنابراین فقط زمانی که فرد واقعاً تحت پیگیری و در معرض خطر بوده است وارد مخرج میشود.
مثال منبع: ۵ فرد در مطالعهٔ ۵ ساله
این تصویر نشان میدهد چرا در مطالعات با خروج افراد، مخرج ۲۵ نفر-سال نیست و فقط زمان واقعی مشارکت افراد جمع میشود.
Attack Rate؛ بروز برای رخدادهای سریع
در رخدادهایی مثل مسمومیت غذایی که در فاصلهٔ کوتاه تعداد زیادی فرد پس از یک مواجهه بیمار میشوند، از Attack Rate استفاده میشود. طبق منبع، زمان در این شاخص معمولاً به شکل ضمنی در خود رخداد وجود دارد و شاخص از نظر ساختار یک Proportion است، هرچند نوعی محاسبهٔ بروز محسوب میشود.
دام
اسم آن «Rate» است، اما در توضیح منبع تأکید شده که از نظر ساختمان کسر، تناسب است و در رخدادهای سریع مانند مسمومیت غذایی استفاده میشود.
Prevalence؛ چند نفر همین حالا یا در این دوره بیمارند؟
شیوع نسبت افرادی است که در یک زمان یا دورهٔ مشخص بیماری را دارند، بدون توجه به اینکه بیماری چه زمانی شروع شده است. بنابراین صورت کسر شامل هم موارد قدیمی و هم موارد جدید است.
مثال منبع
بر خلاف بروز، در صورت کسر شیوع فقط New case قرار نمیگیرد؛ تمام مبتلایان موجود در زمان مورد نظر شمرده میشوند.
شیوع برای تعیین بار بیماری، برنامهریزی خدمات سلامت و پیشبینی نیازهای آینده اهمیت دارد؛ ولی بهتنهایی خطر ابتلا یا ارتباط علّی بین مواجهه و بیماری را نشان نمیدهد.
شیوع نقطهای، دورهای و شیوع طول عمر
این شکل با نوع پرسش از بیمار نشان میدهد چگونه تغییر بازهٔ زمانی، نوع شاخص را تغییر میدهد.
| پرسش نمونه | شاخص |
|---|---|
| «الان/اخیراً این بیماری را داری؟» | شیوع نقطهای |
| «در سال گذشته بیماری را داشتهای؟» | شیوع دورهای |
| «آیا تاکنون در زندگی این بیماری را داشتهای؟» | شیوع طول عمر |
| «در افراد سالم ابتدای دوره، چند مورد جدید تا پایان ایجاد شد؟» | بروز تجمعی |
رابطهٔ بروز، شیوع و طول مدت بیماری
شیوع یک مخزن است: موارد جدید وارد آن میشوند و بهبودی یا مرگ افراد را از مخزن خارج میکند. بنابراین افزایش بروز، شیوع را بالا میبرد؛ افزایش بهبودی یا مرگ، تعداد موارد موجود و در نتیجه شیوع را پایین میآورد.
ورودی مخزن = موارد جدید (Incidence)؛ خروجی = بهبودی یا مرگ؛ مقدار موجود در مخزن = Prevalence.
در بیماریهای مزمن، حتی اگر بروز پایین باشد، طول مدت زیاد میتواند شیوع را بالا نگه دارد. در مقابل، بیماریهای حاد ممکن است بروز بالایی داشته باشند اما به علت دورهٔ کوتاه، شیوع پایینتری نشان دهند.
نکتهٔ ظریف
کاهش شیوع همیشه به معنی بهترشدن خدمات سلامت نیست؛ اگر کاهش شیوع ناشی از افزایش مرگ باشد، نتیجهٔ بالینی بدتر شده است.
چرا بروز و شیوع واقعی را همیشه پیدا نمیکنیم؟
خطاها هم میتوانند صورت کسر و هم مخرج را تحت تأثیر قرار دهند. در صورت کسر، تشخیص فرد بیمار و پیدا کردن همهٔ موارد بیماری مشکل است. تستهای ناقص میتوانند منفی یا مثبت کاذب ایجاد کنند و موارد خفیف یا بدون مراجعه نیز ممکن است هرگز ثبت نشوند.
مشکلات صورت کسر
تعریف متفاوت بیماری، حساسیت و ویژگی ناکامل تست، موارد خفیفِ مراجعهنکرده و موارد ثبتنشده باعث میشوند تعداد واقعی بیماران درست مشخص نشود.
مشکلات مخرج
کمشماری بعضی گروهها، گزارشنشدن مواجههها و دشواری تشخیص افرادی که واقعاً At Risk هستند میتواند مخرج را منحرف کند.
شیوع مشاهدهشده به توان سیستم برای یافتن و تعریف موارد بیماری وابسته است؛ بیماریهای خفیف و ثبتنشده میتوانند از شمارش جا بمانند.
تمرینهای بروز و شیوع با پاسخ
در تمرینهای منبع، هدف اصلی این است که تشخیص دهید در هر شاخص چه افرادی باید وارد صورت و مخرج شوند.
خطها مدت بیماری را نشان میدهند؛ علامت مرگ یا بهبودی باعث خروج فرد از موارد موجود در زمانهای بعد میشود.
پاسخ تمرین ۵ نفره
این تمرین تفاوت «موارد موجود در یک لحظه»، «تمام موارد در یک دوره» و «موارد جدید در افراد در معرض خطر» را کنار هم قرار میدهد.
پاسخ تمرین ۸ نفره
میزان مرگ خام و میزانهای اختصاصی
میزانهای میرایی برای اندازهگیری مرگ و شدت مشکلات سلامت به کار میروند. در یک بیماری بسیار کشنده و با طول بقای کوتاه، میزان میرایی حتی میتواند تا حدی الگوی بروز را منعکس کند؛ ولی در بیماریهای خفیف یا کمکشنده، این جایگزینی مناسب نیست.
| شاخص | صورت | مخرج | نکته |
|---|---|---|---|
| NMR — مرگ نوزادی | مرگ نوزادان زیر ۲۸ روز در یک سال | تولدهای زنده همان سال | هرچه کمتر، وضعیت سلامت بهتر |
| IMR — مرگ شیرخواران | مرگ کودکان زیر یک سال در یک سال | تولدهای زنده همان سال | شاخص مهم وضعیت سلامت |
| Cause-specific mortality | مرگ ناشی از یک علت در یک سال | جمعیت میانهٔ سال | برای یک بیماری یا علت مشخص |
| Age-cause specific | مرگ یک علت در گروه سنی مشخص | کل جمعیت همان گروه سنی | سن و علت همزمان محدود میشوند |
| MMR — نسبت مرگ مادران | مرگ مادر به علت بارداری/زایمان تا ۴۲ روز پس از زایمان | تولدهای زنده | Ratio است، نه Rate |
نکتهٔ MMR
مرگی که ناشی از تصادف یا علت نامرتبط با بارداری و زایمان باشد در صورت MMR قرار نمیگیرد. همچنین صورت و مخرج از یک جنس نیستند، به همین علت منبع بر واژهٔ Ratio تأکید دارد.
Case Fatality و Proportionate Mortality
Case Fatality خطر مرگ را در میان افراد مبتلا به بیماری نشان میدهد و بنابراین شاخص مهمی از شدت بیماری است. یکی از کاربردهای آن مقایسهٔ نتایج پیش و پس از یک درمان جدید است.
مثال منبع: تفاوت میرایی و کشندگی
صورت کسر میتواند در هر دو شاخص یکسان باشد، اما مخرج متفاوت است: کل جمعیت در mortality و کل بیماران در case fatality.
Proportionate Mortality سهم یک علت از کل مرگهای جامعه را نشان میدهد؛ خطر بیماری یا شدت بیماری را اندازهگیری نمیکند.
دام
اگر میرایی تناسبی یک علت بیشتر شود، ممکن است صرفاً سهم سایر علل کمتر شده باشد؛ این شاخص بهتنهایی افزایش خطر آن بیماری را ثابت نمیکند.
YPLL، اثر سن و استانداردسازی
Years of Potential Life Lost (YPLL) مرگ زودرس را پررنگ میکند. هرچه فرد در سن پایینتری فوت کند، سالهای بیشتری از زندگی بالقوه از دست میرود. ابتدا اختلاف سن مرجع و سن مرگ هر فرد محاسبه میشود و سپس این مقادیر برای یک علت جمع میشوند.
YPLL به مرگ در سنین پایین وزن بیشتری میدهد و برای بررسی بار مرگ زودرس در جامعه استفاده میشود.
برای مقایسهٔ میزان میرایی دو جامعه، ترکیب سنی یکی از مهمترین عوامل مخدوشکننده است. جامعهٔ مسنتر میتواند صرفاً به علت سن بالاتر، میزان مرگ خام بیشتری داشته باشد؛ بنابراین مقایسهٔ خام ممکن است گمراهکننده باشد.
منبع نشان میدهد چگونه مقایسهٔ crude mortality بدون کنترل سن میتواند برداشت نادرستی از وضعیت سلامت دو گروه ایجاد کند.
یکی از روشهای مطرحشده در منبع، Indirect Age Adjustment و محاسبهٔ SMR است؛ بهویژه وقتی تعداد مرگهای اختصاصی در گروه مورد مطالعه کم است یا دادههای ردهای محدودند.
مثال کارگران معدن در منبع
برای هر گروه سنی، میزان مرگ مرجع در جمعیت گروه ضرب میشود تا مرگ مورد انتظار محاسبه گردد؛ سپس مشاهدهشده با مورد انتظار مقایسه میشود.
تغییر واقعی است یا فقط عددها تغییر کردهاند؟
تغییر مشاهدهشده در میزان میرایی میتواند واقعی یا کاذب باشد. قبل از نتیجهگیری دربارهٔ بهتر یا بدترشدن سلامت جامعه باید بررسی کرد که آیا تعریف بیماری، شمارش جمعیت یا طبقهبندیها تغییر کردهاند یا نه.
علل تغییر کاذب — صورت کسر
اشتباه تشخیص بیماری، خطای تعیین سن، تغییر کدگذاری بیماری و تغییر طبقهبندی بیماریها.
علل تغییر کاذب — مخرج کسر
خطای شمارش جمعیت، طبقهبندی نادرست سن/جنس/نژاد و اشتباه در تعیین گروههای در معرض خطر.
علل تغییر واقعی
تغییر طول عمر بیماران، تغییر میزان بروز، تغییر ترکیب سنی جمعیت یا ترکیبی از این عوامل.
اصل تفسیر
هر افزایش یا کاهش عددی در mortality را مستقیماً به تغییر خطر بیماری نسبت نده؛ ابتدا کیفیت داده و ساختار جمعیت را بررسی کن.
خطاهای صورت و مخرج کسر میتوانند بدون تغییر واقعی سلامت، میزانهای محاسبهشده را جابهجا کنند.
کیفیت زندگی، YLL، YLD و DALY
مرگ تنها پیامد بیماری نیست. بعضی بیماریها ممکن است کشندگی بالایی نداشته باشند اما سالها ناتوانی جسمی و روانی ایجاد کنند؛ بنابراین برای اولویتبندی خدمات سلامت، کیفیت زندگی و بار بیماری نیز اهمیت دارند.
| جزء | معنا |
|---|---|
| YLL | سالهای از دسترفته به علت مرگ زودرس |
| YLD | سالهای زندگی همراه با ناتوانی، با توجه به شدت و مدت |
| DALY | مجموع زندگی سالم از دسترفته؛ هر DALY برابر یک سال زندگی سالم از دسترفته است |
در مثال منبع، فرد جوانی پس از حادثه چند سال با ناتوانی زندگی میکند و سپس زودتر از امید زندگی فوت میکند؛ DALY هر دو بخش را با هم در نظر میگیرد: سالهای زندگی همراه ناتوانی + سالهای از دسترفته ناشی از مرگ زودرس.
DALY مرگ زودرس و ناتوانی را در یک شاخص واحد جمع میکند تا بار واقعی بیماری فقط به شمار مرگ محدود نشود.
طبق منبع، در کشورهای پردرآمد بیماریهای مزمن سهم بزرگی از DALY دارند؛ در کشورهای کمدرآمد عفونتها، حوادث و برخی ناهنجاریها سهم برجستهتری دارند.
جدولهای مرور سریع
بروز در برابر شیوع
| ویژگی | بروز | شیوع |
|---|---|---|
| صورت | فقط موارد جدید | کل موارد موجود: قدیمی + جدید |
| مخرج | افراد در معرض خطر | کل جمعیت مربوط |
| زمان | جزء مهم شاخص | نقطه یا دورهٔ زمانی |
| کاربرد اصلی | خطر ابتلا و مطالعهٔ علت | بار بیماری و برنامهریزی خدمات |
شاخصهای مرگومیر
| شاخص | مخرج | چه چیزی را میسنجد؟ |
|---|---|---|
| Crude death rate | جمعیت میانهٔ سال | مرگ کل جامعه |
| Cause-specific mortality | جمعیت میانهٔ سال | خطر مرگ از علت مشخص |
| Case fatality | کل مبتلایان | شدت/کشندگی بیماری در بیماران |
| Proportionate mortality | کل مرگها | سهم یک علت از کل مرگها |
| SMR | مرگ مورد انتظار | مرگ مشاهدهشده نسبت به انتظار |
سه رابطهٔ کلیدی
| رابطه | معنا |
|---|---|
| Prevalence = Incidence × Duration | شیوع با ورود موارد جدید و طول دوره افزایش مییابد |
| DALY = YLL + YLD | بار بیماری = مرگ زودرس + زندگی با ناتوانی |
| Person-Time = مجموع زمانهای در معرض خطر | برای پیگیریهای نابرابر افراد استفاده میشود |
انتخاب سریع شاخص
| پرسش | شاخص مناسب |
|---|---|
| چند مورد جدید ایجاد شد؟ | Incidence |
| چند نفر اکنون یا در دوره بیمارند؟ | Prevalence |
| در یک اپیدمی کوتاه چند نفر پس از مواجهه بیمار شدند؟ | Attack Rate |
| از میان بیماران چند نفر فوت کردند؟ | Case Fatality |
| چه سهمی از کل مرگها ناشی از علت خاص است؟ | Proportionate Mortality |
| مرگ زودرس چند سال از زندگی را از بین برده؟ | YPLL |
| مرگ زودرس و ناتوانی مجموعاً چه باری دارند؟ | DALY |
دامهای امتحانی و نکات اشتباهگیر
Ratio با Proportion یکی نیست؛ در Proportion صورت حتماً بخشی از مخرج است.
وجود «زمان» ویژگی مهم Rate است؛ Proportion بهخودیخود سرعت وقوع را نشان نمیدهد.
در صورت بروز فقط موارد جدید قرار میگیرند؛ موارد قدیمی حذف میشوند.
مخرج بروز کل جمعیت نیست؛ فقط افراد واقعاً At Risk وارد میشوند.
فردی که از قبل بیمار است، برای بروز همان بیماری در معرض خطر محسوب نمیشود.
در Person-Time، زمان پس از خروج از مطالعه یا پس از بیمارشدن در مخرج ادامه پیدا نمیکند.
پنج نفر × یک سال و یک نفر × پنج سال، هر دو پنج شخص-سالاند.
Attack Rate طبق منبع نوعی محاسبهٔ بروز است ولی از نظر ساختمان یک تناسب است.
شیوع = کل موارد موجود، نه فقط موارد جدید.
شیوع خطر ابتلا را نشان نمیدهد؛ برای خطر ابتلا به بروز نگاه کنید.
شیوع بالا میتواند ناشی از طولانیبودن بقای بیماران باشد و الزاماً علامت عملکرد بد سیستم سلامت نیست.
کاهش شیوع میتواند به علت افزایش مرگ رخ دهد؛ بنابراین همیشه خبر خوب نیست.
در بیماری مزمن با طول دوره زیاد، شیوع میتواند نسبت به بروز بالا باشد.
در بیماری حاد با طول دوره کوتاه، بروز میتواند بالا ولی شیوع پایین باشد.
Point prevalence و Period prevalence صورت کسر یکسانی ندارند؛ دومی همهٔ موارد موجود در هر زمانِ دوره را شامل میشود.
Case Fatality مخرجش بیماران است؛ Mortality مخرجش جمعیت است.
Case Fatality شدت بیماری را میسنجد، نه فراوانی بیماری در کل جامعه.
Proportionate Mortality خطر مرگ را نشان نمیدهد؛ فقط سهم یک علت از کل مرگها را نشان میدهد.
افزایش Proportionate Mortality یک علت میتواند صرفاً به علت کاهش سهم سایر علل باشد.
MMR یک Ratio است؛ صورت مرگ مادران و مخرج تولدهای زنده است.
در MMR مرگهای نامرتبط با بارداری و زایمان وارد صورت نمیشوند.
Crude mortality تحت تأثیر ترکیب سنی جمعیت است و برای مقایسهٔ دو جامعه ممکن است گمراهکننده باشد.
SMR = مرگ مشاهدهشده ÷ مرگ مورد انتظار؛ مقدار بالاتر از ۱ یعنی مرگ مشاهدهشده بیش از انتظار است.
تغییر در کدگذاری یا شمارش جمعیت میتواند تغییر کاذب در mortality ایجاد کند.
YPLL به مرگ در سن پایین وزن بیشتری میدهد.
DALY فقط مرگ را نمیسنجد؛ سالهای زندگی با ناتوانی را هم در نظر میگیرد.