بیماری محیطی، xenobioticها، آلودگی هوا و CO
بیماری محیطی یعنی آسیب ناشی از عامل شیمیایی یا فیزیکی در محیط زندگی، کار یا عادتهای شخصی. این عوامل میتوانند از هوا، آب، غذا، خاک، محل کار، خانه، دارو، دخانیات، الکل یا مواد وارد بدن شوند. نکته مهم فصل این است که «محیط» فقط طبیعت بیرون نیست؛ محیط شخصی مثل مصرف سیگار، الکل و دارو هم بخشی از آن است.
در فهم این فصل باید سه سؤال را همیشه همراه داشته باشی: عامل از کجا وارد بدن میشود؟ در بدن کجا ذخیره یا متابولیزه میشود؟ و کدام بافت هدف، زودتر یا شدیدتر آسیب میبیند؟ مثلا CO با هموگلوبین در خون مسئله ایجاد میکند، سرب در استخوان و دندان ذخیره میشود و روی خون، مغز، کلیه و استخوان اثر میگذارد، و متیلجیوه چون لیپوفیل است به CNS و جفت میرسد.
فصل با بحث health disparities شروع میشود: تفاوت در بروز، شیوع، عوارض و مرگومیر بیماری بین جمعیتها. نکته امتحانی مهم این است که «نژاد زیستی» در انسان مدرن مفهوم علمی محکمی ندارد، اما نژاد/قومیتِ اجتماعیشده، فقر، محل زندگی، شغل، دسترسی به مراقبت و کیفیت مسکن اثر واقعی و قابل اندازهگیری روی سلامت دارند. مثال روشن آن تماس با سرب در خانههای قدیمی یا محلههای محروم است.
Environmental disease را فقط «بیماری ناشی از آلودگی» ترجمه نکن؛ معنای دقیقترش «بیماری ناشی از مواجهههای محیطی، شغلی و شخصی» است. به همین دلیل دخانیات، الکل، دارو، مواد و سوءتغذیه هم در همین فصل آمدهاند.
آلودگی هوا یکی از علتهای مهم بیماری و مرگ در جهان است، بهخصوص در کسانی که از قبل بیماری قلبی یا ریوی دارند. آلایندههای مهم بیرونی شامل ozone، دیاکسید نیتروژن، دیاکسید گوگرد، aerosolهای اسیدی، ذرات معلق و carbon monoxide هستند. smog ترکیبی از دود و مه است و سهم اصلی را ozone سطح زمین و ذرات معلق دارند.
| آلاینده | اثر اصلی | دام امتحانی |
|---|---|---|
| Ozone | آسیب اکسیداتیو به اپیتلیوم راه هوایی، کاهش عملکرد ریه، التهاب و افزایش واکنشپذیری مجاری | در کودکان، ورزشکاران، کارگران فضای باز و بیماران آسم/COPD مهمتر است. |
| Particles & acid aerosols | ذرات کوچکتر از 10 میکرومتر تا آلوئول میرسند و ماکروفاژ/نوتروفیل را فعال میکنند. | ذرات بزرگتر بیشتر در بینی و سد موکوسیلیاری گیر میکنند. |
| Sulfur dioxide / nitrogen dioxide | تحریک راه هوایی، کاهش عملکرد ریه، تشدید آسم و COPD | با سوختهای فسیلی، نیروگاهها و صنعت مرتبطاند. |
| Carbon monoxide | هیپوکسی سیستمیک بهعلت تشکیل carboxyhemoglobin | گاز بیرنگ، بیبو و غیرتحریکی است؛ قربانی ممکن است دیر متوجه شود. |
CO با میل حدود ۲۰۰ برابر بیشتر از اکسیژن به هموگلوبین میچسبد. مشکل فقط کم شدن جای اکسیژن نیست؛ اکسیژنرسانی به بافتها مختل میشود و CNS آرامآرام دچار depression میگردد. در مواجهه مزمن، آسیب ایسکمیک مغز بهویژه در basal ganglia و lenticular nuclei دیده میشود.
خانههای خیلی بسته، سوختن چوب/ذغال/فضولات برای پختوپز و گرمایش، دود سیگار، CO، NO2، آزبست، رادون و bioaerosolها منابع مهم آلودگی داخل خانهاند. رادون، گاز رادیواکتیو ناشی از uranium خاک است و با سرطان ریه ارتباط دارد؛ خطر آن در افراد سیگاری بالاتر میشود. bioaerosolها هم میتوانند عفونت، آلرژی، آسم، رینیت و تحریک چشم ایجاد کنند.
تغییر اقلیم نیز از مسیر گرمای شدید، آلودگی هوا، بلایای طبیعی، گسترش ناقلان بیماری، کاهش امنیت غذایی و جابهجایی جمعیت روی سلامت اثر میگذارد. در امتحان، تغییر اقلیم را فقط «گرمازدگی» ندان؛ اثر آن چندمسیره و اجتماعی-زیستی است.
فلزات سنگین و سموم محیطی
چهار فلز سنگین اصلی این فصل عبارتاند از lead، mercury، arsenic و cadmium. برای حفظ کردنشان، به «بافت هدف» فکر کن: سرب خون/مغز/استخوان/کلیه، جیوه CNS و کلیه، آرسنیک GI/CNS/پوست/قلب و سرطان، کادمیوم کلیه/ریه/استخوان.
Lead فلزی است که به گروههای سولفیدریل پروتئینها میچسبد و با متابولیسم کلسیم تداخل میکند. کودکان بیش از بزرگسالان سرب خوردهشده را جذب میکنند و سد خونی-مغزی نفوذپذیرتری دارند؛ بنابراین آسیب CNS در کودکان برجستهتر است. در بزرگسالان، نوروپاتی محیطی، بهویژه wrist drop و foot drop، بیشتر دیده میشود.
سرب در استخوان و دندان ذخیره میشود و نیمهعمر طولانی دارد. هنگام افزایش turnover استخوان، مثل بارداری، پرکاری تیروئید یا پوکی استخوان، ممکن است دوباره وارد خون شود. سرب رشد plate را هم مختل میکند و در کودکان «خطوط سربی» رادیواوپک در فیز دیده میشود.
| محور | نکته مهم | چرایی |
|---|---|---|
| خون | کمخونی microcytic hypochromic و basophilic stippling | مهار δ-ALA dehydratase و ferrochelatase باعث کاهش سنتز heme و افزایش ZPP میشود. |
| CNS | در کودک: کاهش IQ، اختلال یادگیری، تشنج، کما؛ در بالغ: نوروپاتی محیطی | مغز در حال تکامل و سد خونی-مغزی کودکان حساستر است. |
| استخوان | lead lines و اختلال ترمیم شکستگی | سرب با کلسیم رقابت میکند و remodeling غضروف/استخوان را مختل میکند. |
| کلیه و GI | آسیب توبول پروگزیمال، interstitial fibrosis، درد شکمی شبیه acute abdomen | تجمع و دفع کلیوی سرب و اثرات سمی سیستمیک. |
Mercury مانند سرب به گروههای sulfhydryl میچسبد. متیلجیوه در زنجیره غذایی، بهویژه ماهیهای گوشتخوار مثل swordfish، shark و tuna، غلیظ میشود. چون لیپوفیل است وارد CNS میشود و از جفت عبور میکند؛ مغز جنین و کودک در حال رشد بسیار حساس است. مواجهه جنینی میتواند cerebral palsy، deafness، blindness و نقصهای CNS ایجاد کند.
Arsenic در آبهای زیرزمینی، خاک، آفتکشها، نگهدارندههای چوب و برخی داروهای سنتی وجود دارد. مسمومیت حاد باعث درد شکمی شدید، اسهال، آریتمی، شوک و encephalopathy میشود. مواجهه مزمن باعث polyneuropathy متقارن، hyperpigmentation/hypopigmentation، hyperkeratosis پوست و سرطانهای پوست و ریه میشود. نکته ظریف: تومورهای پوستی آرسنیک برخلاف سرطانهای ناشی از آفتاب، اغلب در کف دست و پا هم دیده میشوند.
Cadmium از باتریهای نیکل-کادمیوم، کودهای شیمیایی، صنایع و دود سیگار میآید. هدفهای مهم آن کلیه، ریه و استخواناند. آسیب توبولی کلیه، بیماری انسدادی ریه و اختلالات استخوانی مثل osteoporosis/osteomalacia از اثرات مهم آن هستند.
سرب را با heme + bone + child brain، جیوه را با fish + fetal brain، آرسنیک را با skin + neuropathy + cancer، و کادمیوم را با kidney + lung + bone گره بزن.
دخانیات، الکل، داروها و مواد غیرنسخهای
دخانیات یا Tobacco شایعترین علت خارجی سرطان انسان و مهمترین علت قابل پیشگیری مرگ است. حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد سرطانهای ریه با مصرف سیگار مرتبطاند. سیگار فقط سرطان ریه نمیدهد؛ سرطانهای حفره دهان، حنجره، مری، معده، پانکراس، مثانه، کلیه و برخی leukemiaها، و همچنین بیماریهای قلبی-عروقی، COPD، emphysema و chronic bronchitis با آن مرتبطاند.
نیکوتین
اعتیادآور، فعالکننده گیرندههای مغزی و catecholamine release؛ ضربان، فشار و contractility را بالا میبرد.
Tar و PAH
عامل سرطانزایی، بهویژه در ریه، حنجره، دهان و مری.
Carbon monoxide
انتقال اکسیژن را مختل میکند و با بیماری قلبی-عروقی همافزایی دارد.
Passive smoke
در غیرسیگاریها خطر سرطان ریه و بیماری قلبی را افزایش میدهد؛ کودکان بیشتر دچار آسم و عفونت تنفسی میشوند.
اتانول پس از جذب از معده و روده باریک وارد خون میشود. بخش کمی بدون تغییر از ادرار، عرق و تنفس دفع میشود و همین پایه تست تنفسی الکل است. متابولیسم اصلی در کبد رخ میدهد: alcohol dehydrogenase اتانول را به acetaldehyde تبدیل میکند؛ سپس aldehyde dehydrogenase acetaldehyde را به acetate تبدیل میکند. در مصرف زیاد یا مزمن، مسیر CYP2E1 اهمیت بیشتری پیدا میکند.
| اثر الکل | نکته امتحانی |
|---|---|
| حاد | CNS depression، gastritis، ulceration و fatty change برگشتپذیر در کبد؛ در سطح بالا stupor، coma و respiratory arrest. |
| کبد | fatty liver، alcoholic hepatitis، cirrhosis، portal hypertension و افزایش خطر hepatocellular carcinoma. |
| عصبی | کمبود thiamine باعث Wernicke-Korsakoff و نوروپاتی؛ آتروفی مغز و degeneration مخچه هم ممکن است. |
| قلب و پانکراس | dilated cardiomyopathy، hypertension، acute/chronic pancreatitis. |
| جنین و سرطان | هیچ سطح امنی در بارداری ثابت نشده؛ fetal alcohol syndrome و افزایش سرطانهای upper aerodigestive tract. |
Adverse drug reactions شایع و گاهی مرگبارند. از نظر امتحانی، چند دارو برجستهاند: hormone therapy، oral contraceptives، acetaminophen و aspirin. درمان هورمونی یائسگی بهصورت estrogen + progestin خطر breast cancer، stroke، heart failure و thromboembolism را بالا میبرد و برای پیشگیری طولانیمدت بیماری توصیه نمیشود. OCPها از endometrial و ovarian cancer محافظت میکنند، اما thromboembolism، hepatic adenoma و در زمینه HPV ممکن است cervical cancer را افزایش دهند.
Acetaminophen در overdose با تولید NAPQI و تخلیه glutathione باعث centrilobular hepatic necrosis و acute liver failure میشود؛ درمان زودهنگام N-acetylcysteine است. Aspirin ابتدا respiratory alkalosis و سپس metabolic acidosis میدهد، platelet cyclooxygenase را مهار میکند و میتواند erosive gastritis، خونریزی و analgesic nephropathy ایجاد کند.
| ماده | مکانیسم/گیرنده | آسیب مهم |
|---|---|---|
| Cocaine | مهار reuptake دوپامین و نوراپینفرین | tachycardia، hypertension، vasospasm، MI، arrhythmia، stroke، seizure. |
| Opioids | agonist گیرنده mu opioid | respiratory depression، miosis، constipation، sudden death، pulmonary edema، endocarditis و عفونتهای HBV/HCV/HIV با تزریق. |
| Cannabis | THC روی CB1 | اختلال توجه/هماهنگی، bronchitis و airway inflammation؛ شواهد قطعی برای سرطان ریه مثل سیگار ندارد. |
| Hallucinogens | LSD/mescaline/psilocybin و PCP/ketamine با اهداف متفاوت | اختلال ادراک، رفتارهای خطرناک؛ برخی کاربردهای درمانی نوظهور در مطالعات روانپزشکی. |
آسیبهای فیزیکی، سوختگی و رادیاسیون
آسیب فیزیکی شامل تروما، گرما و سرما، جریان الکتریکی و پرتوهای یونیزان است. در تروما، شکل جسم، انرژی برخورد و بافت درگیر نوع زخم را تعیین میکند. abrasion خراش سطحی است؛ contusion خونریزی داخل بافتی ناشی از blunt trauma؛ laceration پارگی نامنظم با پلهای بافتی باقیمانده؛ incised wound برش تیز و منظم؛ و puncture wound زخم باریک و عمیق است.
شدت سوختگی به عمق، درصد سطح بدن، آسیب استنشاقی و سرعت درمان بستگی دارد. full-thickness burn کل اپیدرم و درم و appendageهای پوستی را تخریب میکند؛ بهعلت تخریب پایانههای عصبی ممکن است بیحس باشد و اپیتلیوم بدون graft بهخوبی بازسازی نمیشود. partial-thickness burn دردناک است چون بخشی از appendageها باقی مانده و امکان regeneration وجود دارد.
Shock
سوختگی بالای ۲۰٪ سطح بدن باعث نشت مایع، edema و hypovolemic shock میشود.
Sepsis
محل سوختگی محیط خوب رشد میکروب است؛ Pseudomonas، S. aureus و Candida مهماند.
Airway injury
گازهای محلول در آب بیشتر راه هوایی فوقانی و گازهای محلول در چربی راه هوایی عمقی را درگیر میکنند.
Hypermetabolism
در سوختگیهای وسیع، نیاز تغذیهای و متابولیسم پایه بهشدت بالا میرود.
Heat cramps از دست رفتن الکترولیت با تعریق است. Heat exhaustion اغلب به کمآبی و ناتوانی سیستم قلبی-عروقی در جبران برمیگردد. Heat stroke خطرناکتر است: مکانیسمهای تنظیم دما از کار میافتند، تعریق قطع میشود و دمای مرکزی بالای ۱۰۴°F میتواند به نارسایی چندعضوی و مرگ منجر شود. Malignant hyperthermia از گرمای محیط نیست؛ یک بیماری ژنتیکی، اغلب مرتبط با RYR1، است که با برخی بیهوشیها فعال میشود.
رادیاسیون یونیزان انرژی کافی برای جدا کردن الکترون دارد و میتواند مستقیم به DNA آسیب بزند یا غیرمستقیم با تولید free radical از آب و اکسیژن، DNA را تخریب کند. مهمترین هدف سلولی آن DNA است. اگر ترمیم دقیق نباشد، جهش و در بلندمدت سرطان ایجاد میشود؛ اگر آسیب شدید باشد، توقف چرخه و apoptosis رخ میدهد.
| عامل تعیینکننده | اثر روی حساسیت |
|---|---|
| Rate of delivery | دوز fractionated فرصت ترمیم بین دوزها میدهد؛ اساس radiotherapy. |
| Field size | دوز محدود در میدان کوچک قابل تحملتر از دوز کمتر در میدان بسیار وسیع است. |
| Rate of cell division | سلولهای در حال تقسیم به DNA damage حساسترند؛ marrow و GI زود آسیب میبینند. |
| Oxygen level | اکسیژن free radical را تقویت میکند؛ نواحی hypoxic تومور نسبت به radiotherapy مقاومترند. |
| Endothelial injury | ماهها تا سالها بعد، narrowing/occlusion، ischemia و fibrosis ایجاد میکند. |
در دوزهای پایین، lymphocyteها زود کم میشوند. با دوزهای بالاتر، marrow failure، GI syndrome و در دوزهای بسیار بالا CNS syndrome رخ میدهد. در خون محیطی، neutropenia زودتر از anemia ظاهر میشود چون عمر نوتروفیل کوتاهتر است.
سوءتغذیه، SAM و اختلالات خوردن
تغذیه سالم باید انرژی، پروتئین، چربی، کربوهیدرات، ویتامینها و مواد معدنی کافی فراهم کند. در primary malnutrition خود رژیم ناکافی است؛ در secondary malnutrition ورود غذا ممکن است کافی باشد، اما malabsorption، اختلال استفاده/ذخیره، دفع زیاد یا نیاز متابولیک بالا باعث سوءتغذیه میشود.
| علت سوءتغذیه | مثال و نکته |
|---|---|
| فقر و ناامنی غذایی | کودکان، سالمندان، افراد بیخانمان، جوامع حاشیهای، جنگ، خشکسالی و آوارگی. |
| الکل مزمن | کمبود thiamine، pyridoxine، folate و vitamin A؛ خطر Korsakoff اگر thiamine تشخیص داده نشود. |
| بیماری حاد/مزمن | سوختگی، سرطان پیشرفته، TB منتشر، AIDS و cachexia نیاز متابولیک را بالا میبرند. |
| محدودیت خودخواسته | anorexia، bulimia، binge eating و اختلالات مرتبط با تصویر بدن و اضطراب/افسردگی. |
| اختلال GI یا درمان | malabsorption، داروها، TPN ناکافی، بیماریهای روده. |
SAM طیفی از کمبود شدید انرژی و پروتئین است. دو انتهای کلاسیک آن marasmus و kwashiorkor هستند. برای فهم تفاوت، دو مخزن پروتئینی بدن را جدا کن: مخزن somatic یعنی عضلات اسکلتی و مخزن visceral یعنی پروتئینهای احشایی/کبدی مثل albumin. در marasmus مخزن somatic بیشتر مصرف میشود؛ در kwashiorkor مخزن visceral و albumin شدیدتر افت میکند.
| ویژگی | Marasmus | Kwashiorkor |
|---|---|---|
| کمبود غالب | کالری و پروتئین، با کمبود انرژی شدید | پروتئین نسبت به کالری شدیدتر کم است |
| مخزن اصلی آسیب | somatic protein: عضله اسکلتی | visceral protein: albumin و پروتئینهای کبدی |
| ظاهر بالینی | لاغری شدید، کاهش چربی زیرجلدی، head appears large | ادم عمومی/وابسته، آسیت، پف صورت، پوست و مو تغییر کرده |
| کبد | معمولا fatty liver برجسته نیست | fatty liver بهعلت کاهش ساخت apoproteinهای لیپوپروتئین |
| آلبومین | طبیعی یا کمی کاهشیافته | کاهش واضح و علت edema |
در SAM رشد مختل میشود، در kwashiorkor edema محیطی دیده میشود و در marasmus آتروفی عضله و کاهش چربی برجسته است. روده کوچک در kwashiorkor ممکن است villous atrophy و کاهش آنزیمها داشته باشد؛ بنابراین کودک در شروع درمان ممکن است lactose intolerance داشته باشد و به رژیم کامل شیر پاسخ خوبی ندهد. مغز کودکانی که در سالهای اول زندگی SAM شدید داشتهاند ممکن است آتروفی، کاهش نورون و اختلال myelination نشان دهد.
Anorexia nervosa گرسنگی خودخواسته با کاهش وزن شدید است و با amenorrhea، bradycardia، cold intolerance، constipation، lanugo، کاهش تراکم استخوان، anemia، lymphopenia و خطر arrhythmia/sudden death همراه است. Bulimia nervosa شامل binge eating و سپس vomiting، laxative/diuretic abuse، fasting یا ورزش افراطی است؛ وزن ممکن است نزدیک طبیعی باشد، اما hypokalemia، aspiration و rupture مری/معده خطرناکاند.
ویتامینها، عناصر کمیاب، چاقی و رژیم
ویتامینهای محلول در چربی شامل A، D، E و K هستند؛ ذخیره بیشتری دارند و در malabsorption چربی کم میشوند. ویتامینهای محلول در آب شامل C و گروه B هستند؛ ذخیره محدودتر دارند و کمبودشان زودتر دیده میشود. کمبود تکویتامینی خالص شایع نیست؛ در SAM و سوءتغذیه مزمن معمولا چند کمبود همزمان وجود دارد.
| ویتامین | کارکرد اصلی | کمبود | سمیت |
|---|---|---|---|
| A | بینایی، تمایز اپیتلیوم، ایمنی | night blindness، xerophthalmia، Bitot spots، keratomalacia، squamous metaplasia، عفونت | حاد: headache، vomiting، pseudotumor cerebri؛ مزمن: درد استخوان، شکستگی؛ retinoids تراتوژناند. |
| D | تنظیم Ca/P، mineralization استخوان، عملکرد neuromuscular | rickets در کودک، osteomalacia در بالغ، hypocalcemic tetany نادرتر | هایپرکلسمی و کلسیفیکاسیون نابجا در مصرف بیش از حد. |
| C | hydroxylation پروکلاژن، قدرت کششی collagen، antioxidant | scurvy: خونریزی، poor wound healing، بیماری استخوان در کودک، gingival changes | معمولا دفع ادراری؛ دوز بالا میتواند اسید اوریک و جذب آهن را افزایش دهد. |
| ویتامین/عنصر | کمبود شاخص |
|---|---|
| Vitamin E | spinocerebellar degeneration و hemolytic anemia در نوزادان نارس. |
| Vitamin K | bleeding diathesis بهعلت اختلال carboxylation فاکتورهای II, VII, IX, X و protein C/S. |
| B1 / thiamine | dry/wet beriberi، Wernicke و Korsakoff؛ در الکلیسم بسیار مهم. |
| Niacin | pellagra با سه D: dermatitis، diarrhea، dementia. |
| B12 | megaloblastic anemia و degeneration posterolateral spinal cord tracts. |
| Folate | megaloblastic anemia و neural tube defects. |
| Zinc | رشد کم، diarrhea، impaired wound healing، immune dysfunction و acrodermatitis enteropathica. |
| Iodine | goiter و hypothyroidism. |
| Selenium | myopathy و cardiomyopathy نوع Keshan. |
چاقی فقط «وزن زیاد» نیست؛ اختلال تنظیم انرژی است و بهویژه وقتی چربی در شکم و احشا جمع شود، خطر بیماری بالاتر میرود. BMI معیار اولیه است: ۱۸.۵ تا ۲۵ اغلب طبیعی، ۲۵ تا ۳۰ overweight و بالاتر از ۳۰ obese محسوب میشود؛ اما BMI ترکیب بدن را نشان نمیدهد، پس دور کمر و توزیع چربی هم مهماند.
Leptin از adipocyteها ترشح میشود و با افزایش ذخیره چربی بالا میرود؛ در هیپوتالاموس POMC/CART را فعال و NPY/AgRP را مهار میکند، پس اشتها کم و مصرف انرژی زیاد میشود. در چاقی معمول، leptin بالا است اما پاسخ به آن کم میشود؛ یعنی leptin resistance. Adiponectin برعکس در چاقی پایین میآید و کاهش آن به insulin resistance، دیابت نوع ۲، NAFLD و شاید سرطان کمک میکند. GLP-1 و PYY بعد غذا از روده ترشح میشوند و اشتها را کم میکنند؛ agonistهای GLP-1 در درمان چاقی و دیابت کاربرد یافتهاند.
| پیامد چاقی | مکانیسم/نکته |
|---|---|
| Type 2 diabetes | insulin resistance و hyperinsulinemia. |
| Hypertension | فعالیت سمپاتیک، جذب سدیم کلیوی و endothelial dysfunction. |
| Dyslipidemia / CAD | hypertriglyceridemia و HDL پایین؛ اغلب با دیابت و فشارخون همپوشانی دارد. |
| NAFLD | با چاقی و دیابت مرتبط؛ میتواند به fibrosis، cirrhosis و HCC برسد. |
| Gallstones | در چاقی شایعتر؛ کلسترول کل بدن و دفع صفراوی کلسترول بالا میرود. |
| Sleep apnea / OA | hypoventilation و right-sided heart failure؛ فشار مکانیکی روی مفاصل و osteoarthritis. |
| Cancer | hyperinsulinemia/IGF-1، estrogen بالا، adiponectin پایین و inflammation. |
کاهش چربی اشباع میتواند کلسترول سرم را پایین بیاورد، اما اثر مکملهای omega-3 در مطالعات بزرگ برای پیشگیری بیماری قلبی-عروقی قانعکننده نبوده است. کاهش سدیم، فشارخون را کم میکند. fiber ممکن است با افزایش حجم مدفوع و کاهش زمان تماس مخاط با مواد بالقوه سرطانزا در کولون مفید باشد، هرچند نتایج مطالعات همیشه یکدست نیست.
در سرطانزایی تغذیهای سه مسیر مطرح است: ورود carcinogen خارجی مثل aflatoxin که با HCC و جهش codon 249 در TP53 مرتبط است؛ ساخت carcinogen در بدن از nitrite/nitrate و ترکیبات پروتئینی؛ و کمبود عوامل محافظتی. آنتیاکسیدانهایی مثل ویتامین C/E، بتاکاروتن و selenium از نظر تئوری محافظاند، اما شواهد قطعی برای پیشگیری سرطان با مکملها وجود ندارد.
مرور عمیق و دامهای امتحانی
| کلیدواژه سؤال | پاسخ محتمل | چرا؟ |
|---|---|---|
| گاز بیرنگ و بیبو، garage، coma سریع | Carbon monoxide poisoning | CO با میل بسیار بالا به Hb میچسبد و carboxyhemoglobin پایدار میسازد. |
| child + old house paint + basophilic stippling | Lead toxicity | سرب سنتز heme را مهار میکند و در کودک CNS و growth plate را درگیر میکند. |
| fish + pregnancy + fetal neurologic injury | Methyl mercury | از زنجیره غذایی وارد بدن میشود، لیپوفیل است، از جفت میگذرد و مغز در حال تکامل را میزند. |
| palmar/plantar hyperkeratosis + neuropathy + skin cancer | Chronic arsenic exposure | آرسنیک به sulfhydryl میچسبد و مواجهه مزمن پوست، عصب و سرطان را درگیر میکند. |
| battery/fertilizer/smoke + renal tubular injury | Cadmium | کادمیوم در کلیه و توبول پروگزیمال آسیب میدهد و با ریه و استخوان هم مرتبط است. |
| smoking + alcohol + laryngeal/esophageal cancer | Multiplicative risk | اثر دخانیات و الکل ضربشونده است، نه فقط جمعشونده. |
| acetaminophen overdose + centrilobular necrosis | NAPQI + GSH depletion | متابولیت سمی با پروتئینهای کبدی میچسبد؛ N-acetylcysteine GSH را جبران میکند. |
| aspirin overdose + early respiratory alkalosis | Salicylate toxicity | تحریک مرکز تنفس ابتدا alkalosis و سپس با uncoupling، metabolic acidosis ایجاد میکند. |
| rapidly dividing tissues after radiation | Bone marrow, GI, gonads | رادیاسیون DNA را میزند؛ بافتهای پرتقسیم حساسترند. |
| edematous child + fatty liver + low albumin | Kwashiorkor | کمبود پروتئین و کاهش visceral protein باعث hypoalbuminemia و edema میشود. |
| emaciated child + relatively preserved albumin | Marasmus | کمبود کالری شدید باعث مصرف چربی و عضله میشود، اما visceral protein نسبتا حفظ است. |
| night blindness + Bitot spots + squamous metaplasia | Vitamin A deficiency | ویتامین A برای rhodopsin و تمایز اپیتلیوم لازم است. |
| rickets/osteomalacia + low phosphate despite PTH | Vitamin D deficiency | PTH کلسیم را حفظ میکند اما دفع فسفات را بالا میبرد؛ mineralization مختل میشود. |
| bleeding gums + poor wound healing + defective collagen | Vitamin C deficiency | کمبود hydroxylation پروکلاژن باعث collagen ضعیف و scurvy میشود. |
| central obesity + insulin resistance + NAFLD | Metabolic syndrome / obesity complications | چربی احشایی با inflammation، insulin resistance و اختلال لیپید همراه است. |
این دام از فصل نئوپلازی میآید اما در فصل محیطی هم به شکل دیگری تکرار میشود: «خفیفتر» همیشه یعنی «بیاهمیت» نیست. مثلا مواجهه مزمن و کمدوز CO میتواند آسیب عصبی پایدار بدهد و lead کمسطح در کودک هم هیچ سطح امنی ندارد.
سرب با old paint، basophilic stippling، ZPP، lead lines و کودک با اختلال شناختی میآید. جیوه با contaminated fish، بارداری، fetal CNS injury و renal/GI toxicity مطرح میشود.
ادم در kwashiorkor باعث میشود وزن ظاهرا خیلی پایین نباشد. سؤال اگر «edema + fatty liver + skin/hair change» بدهد، حتی اگر وزن خیلی کم ذکر نشود، جواب kwashiorkor است.
در کمبود ویتامین D، PTH فعال میشود و کلسیم را تا حدی حفظ میکند؛ ولی phosphate هدر میرود و mineralization مختل میشود. بنابراین hypophosphatemia و excess unmineralized osteoid را جدی بگیر.
- آلودگی هوا و CO عمدتا از راه تنفسی آسیب میزنند؛ CO با carboxyhemoglobin و hypoxia سیستمیک مشخص میشود.
- فلزات سنگین را با بافت هدف حفظ کن: lead خون/مغز/استخوان/کلیه، mercury مغز جنین/کلیه، arsenic پوست/عصب/سرطان، cadmium کلیه/ریه/استخوان.
- دخانیات باعث سرطان، بیماری قلبی-عروقی و بیماری ریوی مزمن میشود؛ nicotine اعتیاد میآورد اما carcinogen مستقیم اصلی نیست.
- الکل با NADH بالا، CYP2E1، acetaldehyde، fatty liver، cirrhosis، pancreatitis، cardiomyopathy، Wernicke-Korsakoff و سرطان مرتبط است.
- Acetaminophen overdose یعنی NAPQI/GSH/centrilobular necrosis؛ aspirin overdose یعنی respiratory alkalosis سپس metabolic acidosis و bleeding/gastritis.
- رادیاسیون DNA را مستقیم یا با free radical میزند؛ marrow، GI، gonads و lymphoid tissue حساساند.
- Marasmus کالری کم و wasting شدید؛ kwashiorkor پروتئین کم، hypoalbuminemia، edema و fatty liver.
- Vitamin A: night blindness و squamous metaplasia؛ D: rickets/osteomalacia؛ C: scurvy و collagen ضعیف.
- چاقی احشایی با insulin resistance، metabolic syndrome، NAFLD، gallstones، sleep apnea، OA و برخی سرطانها همراه است.