نقشه مطالعه
هموستاز: از اسپاسم عروقی تا پلاگ پلاکتی
چهار رویداد هموستاز
Hemostasis یعنی جلوگیری از خونریزی پس از بریدگی یا پارگی رگ. گایتون آن را به چهار رویداد پشتسرهم تقسیم میکند: تنگی عروق، تشکیل پلاگ پلاکتی، تشکیل لخته خون با انعقاد، و در نهایت رشد بافت فیبروزی در لخته برای بستن دائمی سوراخ رگ.
در لحظه اول، جریان خون محل آسیب را کم میکند.
برای سوراخهای کوچک، اغلب خود پلاکتها کافیاند.
فیبرین، پلاگ اولیه را سخت و پایدار میکند.
لخته یا با فیبروبلاست سازماندهی میشود یا با پلاسمین حل میگردد.
تنگی عروق: چرا خونریزی همان اول کم میشود؟
بلافاصله پس از آسیب، عضله صاف دیواره رگ منقبض میشود. سه عامل مهماند: اسپاسم میوژنیک موضعی، مواد اتاکوئید آزادشده از بافت آسیبدیده/اندوتلیوم/پلاکت، و رفلکسهای عصبی ناشی از درد یا تحریک حسی. در عروق کوچک، thromboxane A2 آزادشده از پلاکت سهم مهمی در vasoconstriction دارد. هرچه آسیب شدیدتر باشد، اسپاسم بیشتر است و ممکن است چند دقیقه تا چند ساعت دوام بیاورد.
تنگی عروقی فقط عصبی نیست؛ درواقع انقباض میوژنیک موضعی ناشی از آسیب مستقیم دیواره رگ بسیار مهم است.
پلاکت یک قطعه بیجان نیست
پلاکت یا thrombocyte دیسک کوچک ۱ تا ۴ میکرومتری است که از مگاکاریوسیت مغز استخوان جدا میشود. هسته ندارد و تکثیر نمیکند، اما فعال است: actin، myosin و thrombosthenin برای انقباض دارد؛ ER و Golgi با ذخیره Ca دارد؛ میتوکندری برای ATP/ADP دارد؛ سیستم ساخت پروستاگلاندین دارد؛ fibrin-stabilizing factor و PDGF آزاد میکند. PDGF به ترمیم دیواره آسیبدیده با رشد اندوتلیوم، عضله صاف و فیبروبلاست کمک میکند.
| ویژگی پلاکت | اهمیت |
|---|---|
| گلیکوپروتئین سطحی | عدم چسبیدن به اندوتلیوم سالم، چسبیدن به کلاژن/محل آسیب |
| فسفولیپید غشاء | سطح فعالکننده چند مرحله انعقادی |
| thrombosthenin، actin، myosin | انقباض پلاکت و clot retraction |
| fibrin-stabilizing factor | کمک به cross-link فیبرین |
| PDGF | ترمیم دیواره رگ |
پلاگ پلاکتی چگونه ساخته میشود؟
وقتی پلاکت به سطح آسیبدیده، بهخصوص کلاژن زیراندوتلیال، میرسد، شکلش عوض میشود: متورم میشود، pseudopod میسازد، چسبنده میشود و گرانول آزاد میکند. von Willebrand factor مثل پل بین کلاژن/ماتریکس زیراندوتلیال و گیرنده GpIb پلاکت عمل میکند. سپس پلاکت ADP، PAF و TXA2 آزاد میکند؛ این مواد پلاکتهای اطراف را فعال و جذب میکنند و aggregation رخ میدهد.
در کمبود پلاکت، هزاران سوراخ کوچک روزانه در مویرگها درست بسته نمیشوند و petechiae به شکل نقاط قرمز/بنفش ظاهر میشود. این خونریزی با خونریزی هموفیلی که بیشتر از عروق بزرگتر پس از تروماست فرق دارد.
از پروترومبین تا لخته پایدار فیبرینی
زمانبندی تشکیل لخته
اگر آسیب شدید باشد، clotting در حدود ۱۵ تا ۲۰ ثانیه شروع میشود؛ اگر آسیب خفیف باشد، حدود ۱ تا ۲ دقیقه طول میکشد. در ۳ تا ۶ دقیقه، اگر سوراخ خیلی بزرگ نباشد، دهانه رگ با clot پر میشود. در ۲۰ تا ۶۰ دقیقه بعد، clot retract میشود و دهانه رگ را بیشتر میبندد. سپس یا فیبروبلاستها وارد لخته میشوند و طی ۱ تا ۲ هفته آن را به بافت فیبروزی تبدیل میکنند، یا اگر لخته اضافی باشد، سیستم پلاسمین آن را حل میکند.
سه مرحله عمومی انعقاد
انعقاد با بیش از ۱۲ فاکتور رخ میدهد، اما نقشه اصلی ساده است: اول prothrombin activator ساخته میشود؛ دوم، در حضور Ca2+، پروترومبین را به ترومبین تبدیل میکند؛ سوم، ترومبین فیبرینوژن را به فیبرین تبدیل میکند. مرحله کند و تعیینکننده معمولاً ساخت prothrombin activator است؛ مراحل انتهایی پس از آن سریعاند.
از مسیر خارجی یا داخلی ساخته میشود.
به Ca2+ وابسته است؛ پروترومبین عمدتاً در کبد ساخته میشود.
ترومبین فیبرینوژن را به فیبرین مونومر و سپس پلیمر تبدیل میکند.
پروترومبین و فیبرینوژن
پروترومبین یک α2-globulin با وزن مولکولی حدود ۶۸٬۷۰۰ و غلظت حدود ۱۵ mg/dL است. در کبد ساخته میشود و اگر کبد آن را نسازد، ظرف حدود یک روز سطحش برای انعقاد طبیعی کم میشود. ویتامین K برای فعالسازی پروترومبین و چند فاکتور دیگر لازم است.
فیبرینوژن پروتئین بزرگتری با وزن مولکولی حدود ۳۴۰٬۰۰۰ و غلظت ۱۰۰ تا ۷۰۰ mg/dL است و آن هم در کبد ساخته میشود. چون بزرگ است، به طور طبیعی از رگ به مایع بینبافتی نشت زیادی ندارد؛ به همین دلیل مایعات بینبافتی معمولاً خودبهخود منعقد نمیشوند. اما اگر نفوذپذیری مویرگ بالا رود، فیبرینوژن میتواند وارد بافت شود و آنجا هم لخته بسازد.
چرا فیبرین اول ضعیف است و بعد قوی میشود؟
ترومبین چهار پپتید کوچک را از فیبرینوژن جدا میکند و fibrin monomer میسازد. مونومرهای فیبرین در چند ثانیه پلیمر میشوند، اما اتصال اولیه بیشتر با پیوندهای هیدروژنی ضعیف است. سپس factor XIII یا fibrin-stabilizing factor، که خودش توسط ترومبین فعال میشود و از پلاسما و پلاکتها میآید، پیوندهای کووالانسی و cross-link بین فیبرینها ایجاد میکند. این مرحله قدرت سهبعدی meshwork را بسیار زیاد میکند.
ترومبین فقط فیبرینوژن را فیبرین نمیکند؛ factor XIII را هم فعال میکند و با positive feedback چند فاکتور دیگر را تقویت میکند.
Clot retraction و serum
پس از تشکیل clot، پلاکتها با thrombosthenin، actin و myosin منقبض میشوند و فیبرین را جمع میکنند. thrombin و Ca2+ این انقباض را فعال و سریع میکنند. مایع خارجشده از clot را serum مینامند؛ چون فیبرینوژن و بیشتر فاکتورهای انعقادی از آن حذف شدهاند و برخلاف plasma نمیتواند دوباره لخته شود. اگر clot retraction رخ ندهد، باید به کمبود پلاکت فکر کرد.
مسیرهای انعقاد، ضدانعقاد طبیعی و فیبرینولیز
مسیر خارجی و مسیر داخلی
پروترومبیناکتیواتور از دو مسیر ساخته میشود. مسیر خارجی از آسیب دیواره رگ یا بافت اطراف و آزاد شدن tissue factor شروع میشود. tissue factor با factor VII و Ca2+، factor X را فعال میکند. Xa با factor V و فسفولیپید پلاکت/بافت، prothrombin activator را میسازد. مسیر داخلی از تماس خون با کلاژن یا سطح wettable مثل شیشه شروع میشود: XII → XI → IX؛ سپس IXa با VIIIa و فسفولیپید پلاکتی factor X را فعال میکند. از factor X به بعد، مسیرها مشترکاند.
| مسیر | شروع | فاکتورهای کلیدی | سرعت |
|---|---|---|---|
| Extrinsic | tissue factor از بافت آسیبدیده | III، VII، X، V، Ca2+ | explosive؛ در آسیب شدید تا ۱۵ ثانیه |
| Intrinsic | تماس XII و پلاکت با کلاژن/سطح wettable | XII، XI، IX، VIII، X، V، پلاکت | کندتر؛ حدود ۱ تا ۶ دقیقه |
پس از پارگی رگ هر دو مسیر همزمان فعال میشوند: tissue factor مسیر خارجی را روشن میکند و تماس XII/پلاکت با کلاژن مسیر داخلی را.
نقش Ca2+
به جز دو مرحله اول مسیر داخلی، تقریباً همه واکنشهای انعقادی برای پیشرفت یا شتاب گرفتن به Ca2+ نیاز دارند. در بدن زنده معمولاً سطح کلسیم آنقدر پایین نمیآید که انعقاد مختل شود، اما خارج بدن میتوان با citrate یا oxalate کلسیم یونیزه را کم کرد و جلوی لخته شدن را گرفت.
اندوتلیوم سالم چرا ضدلخته است؟
در گردش طبیعی، anticoagulants غالباند. اندوتلیوم سالم با سطح صاف جلوی contact activation را میگیرد؛ glycocalyx فاکتورها و پلاکتها را دفع میکند؛ thrombomodulin به thrombin میچسبد و هم thrombin را از جریان آزاد کم میکند و هم protein C را فعال میکند. protein C فاکتورهای Va و VIIIa را غیرفعال میکند. اندوتلیوم سالم همچنین prostacyclin و NO میسازد که aggregation پلاکتی را مهار میکنند.
آنتیترومبین، هپارین و فیبرین
هنگام تشکیل clot، حدود ۸۵ تا ۹۰٪ ترومبین به فیبرینهای در حال تشکیل adsorb میشود و از پخش شدن clot جلوگیری میکند. ترومبین آزاد با antithrombin III ترکیب میشود و طی ۱۲ تا ۲۰ دقیقه غیرفعال میگردد. هپارین بهتنهایی اثر کمی دارد، اما وقتی به antithrombin III وصل شود، قدرت حذف thrombin را ۱۰۰ تا ۱۰۰۰ برابر زیاد میکند و حذف thrombin تقریباً فوری میشود. کمپلکس هپارین-آنتیترومبین همچنین فاکتورهای فعال IX تا XII را مهار میکند.
پلاسمین: پاکسازی لختههای اضافی
پلاسما حاوی plasminogen است که وقتی فعال شود به plasmin تبدیل میشود. plasmin آنزیمی پروتئولیتیک شبیه trypsin است و fibrin fibers و برخی فاکتورهای انعقادی مثل fibrinogen، V، VIII، prothrombin و XII را هضم میکند. هنگام تشکیل clot، plasminogen در آن گیر میافتد؛ چند روز بعد t-PA از بافت آسیبدیده و اندوتلیوم، plasminogen را به plasmin تبدیل میکند و clot غیرضروری را حذف میکند.
t-PA مهندسیشده میتواند در ترومبوز داخل عروقی استفاده شود؛ اگر در ۱ تا ۲ ساعت اول انسداد ترومبوتیک کرونر استفاده شود، ممکن است از آسیب شدید قلب جلوگیری کند.
اختلالات خونریزی، ترومبوز، DIC، داروها و تستها
ویتامین K و بیماری کبد
تقریباً همه فاکتورهای انعقادی در کبد ساخته میشوند. ویتامین K برای carboxylation و فعالسازی prothrombin، factors VII، IX، X و protein C لازم است. در نبود ویتامین K فعال، فاکتورها ساخته میشوند اما از نظر بیولوژیک ناکارآمدند. بیماریهای کبدی مثل hepatitis و cirrhosis هم میتوانند ساخت فاکتورهای انعقادی را کم کنند. اگر ویتامین K کم باشد و سلولهای کبدی حداقل نیمهسالم باشند، تزریق ویتامین K حدود ۴ تا ۸ ساعت قبل از عمل میتواند فاکتور کافی بسازد.
هموفیلی و ترومبوسیتوپنی
هموفیلی تقریباً فقط در مردان رخ میدهد و وابسته به X است. در ۸۵٪ موارد، کمبود factor VIII باعث hemophilia A یا classic hemophilia میشود؛ در ۱۵٪ موارد، کمبود factor IX باعث hemophilia B میگردد. خونریزی معمولاً پس از تروماست و حتی کشیدن دندان میتواند روزها خونریزی بدهد. درمان مؤثر، فاکتور VIII یا IX خالص/نوترکیب است. در مقابل، thrombocytopenia یعنی پلاکت بسیار کم؛ خونریزی بیشتر از مویرگها و ونولهای کوچک است و petechiae/purpura میدهد. شمارش زیر ۳۰٬۰۰۰/µL خطر خونریزی را بالا میبرد و زیر ۱۰٬۰۰۰/µL اغلب شدید است.
| اختلال | مشکل اصلی | الگوی خونریزی |
|---|---|---|
| Hemophilia A | factor VIII | خونریزی طولانی پس از تروما، مفصل/بافت عمقی |
| Hemophilia B | factor IX | مشابه، اما به Christmas factor مربوط است |
| Thrombocytopenia | پلاکت کم | petechiae، purpura، خونریزی مویرگی |
| von Willebrand disease | جزء بزرگ factor VIII/vWF | اختلال چسبندگی پلاکت و ویژگی متفاوت از classic hemophilia |
ترومبوز، آمبولی و DIC
لخته غیرطبیعی داخل رگ را thrombus مینامند. سطوح خشن اندوتلیوم، آترواسکلروز، عفونت، تروما، و کندی جریان خون میتوانند آغازگر باشند. در fibrillation دهلیزی، جریان کند دهلیزها زمینه ترومبوز میسازد و embolism میتواند stroke ایجاد کند. در بیحرکتی طولانی، بهخصوص با بالا نگه داشتن زانو، stasis وریدهای پا میتواند femoral venous thrombosis بسازد؛ اگر بخش بزرگی جدا شود و به ریه برسد، pulmonary embolism massive ممکن است کشنده باشد.
در DIC، انعقاد به طور گسترده در گردش فعال میشود، معمولاً به علت sepsis، عفونت شدید یا بافت مرده/آسیبدیده که tissue factor زیادی آزاد میکند. لختههای کوچک و متعدد عروق محیطی را میبندند و اکسیژنرسانی را کم میکنند. paradox مهم DIC این است که بیمار میتواند خونریزی کند، چون پلاکتها و فاکتورهای انعقادی در لختهسازی گسترده مصرف میشوند و FDPها هم اثر ضدانعقادی دارند.
هپارین، وارفارین و جلوگیری از انعقاد خارج بدن
هپارین داخل وریدی سریع اثر میکند. دوز حدود ۰.۵ تا ۱ mg/kg میتواند زمان clotting را از حدود ۶ دقیقه به ۳۰ دقیقه یا بیشتر برساند و اثرش تقریباً فوری است؛ اما فقط ۱.۵ تا ۴ ساعت دوام دارد و با heparinase تخریب میشود. وارفارین با مهار VKORC1، بازسازی ویتامین K فعال را کم میکند؛ بنابراین prothrombin و factors VII، IX، X فعال کم میشوند. اثر وارفارین فوری نیست: حدود ۵۰٪ فعالیت انعقادی تا ۱۲ ساعت و ۲۰٪ تا ۲۴ ساعت میماند و بازگشت طبیعی ۱ تا ۳ روز پس از قطع طول میکشد.
خون در شیشه تمیز معمولاً حدود ۶ دقیقه لخته میشود، چون contact activation پلاکت و factor XII رخ میدهد. ظرف siliconized این فعالسازی را کم میکند و clot را بیش از ۱ ساعت به تأخیر میاندازد. citrate با اتصال به Ca2+ خون را خارج بدن ضدانعقاد میکند و برخلاف oxalate برای انتقال خون مناسبتر است؛ اما در آسیب کبدی یا تزریق خیلی سریع حجم زیاد خون citrated، ممکن است هیپوکلسمی، tetany و مرگ تشنجی رخ دهد.
تستهای انعقادی
Bleeding time معمولاً ۱ تا ۶ دقیقه است و بهویژه با کمبود پلاکت طولانی میشود. Clotting time در لوله شیشهای تمیز معمولاً ۶ تا ۱۰ دقیقه است، اما روش وابسته است و امروزه کمتر به تنهایی استفاده میشود. PT با خون oxalated، سپس افزودن excess Ca2+ و tissue factor انجام میشود و مسیر extrinsic را فعال میکند؛ PT طبیعی حدود ۱۲ ثانیه است. INR برای استاندارد کردن PT ساخته شده و در فرد سالم ۰.۹ تا ۱.۳ است؛ INR ۴ یا ۵ خطر خونریزی، INR پایین مثل ۰.۵ تمایل به clot را نشان میدهد. در درمان وارفارین معمولاً INR هدف ۲ تا ۳ است.
هموستاز یک تعادل است: پلاکت و فیبرین باید در محل آسیب سریع فعال شوند، اما اندوتلیوم سالم، آنتیترومبین، هپارین، protein C، prostacyclin/NO و پلاسمین باید جلوی گسترش بیدلیل clot را بگیرند. شکست این تعادل یا خونریزی میدهد یا ترومبوز.
مرور عمیق امتحانی: فصل ۳۷ را چطور زنجیرهای بخوانیم؟
این فصل را نباید به شکل فهرست جدا از هم حفظ کرد. محور اصلی آن یک تعادل دینامیک است: بدن باید در محل آسیب، در چند ثانیه تا چند دقیقه خونریزی را متوقف کند، اما همان واکنش نباید در تمام گردش خون پخش شود. بنابراین هر نکته فصل را میتوان در یکی از دو سمت قرار داد: عوامل موضعی سازنده لخته مثل پلاکت، tissue factor، thrombin، fibrin و factor XIII؛ و عوامل محدودکننده لخته مثل اندوتلیوم سالم، glycocalyx، thrombomodulin، protein C، antithrombin III، heparin-like molecules، prostacyclin/NO و plasmin.
در سؤالهای ترکیبی، اغلب به جای اینکه مستقیم بپرسند «فاکتور VII در کدام مسیر است؟»، یک سناریو میدهند: آسیب شدید با آزاد شدن tissue factor و clot سریع یعنی مسیر extrinsic؛ تماس خون با شیشه، کلاژن زیراندوتلیال یا سطح wettable یعنی شروع intrinsic با factor XII و پلاکت. اگر خونریزی نقطهای و منتشر از پوست باشد، ذهن باید به سمت پلاکت برود؛ اگر خونریزی عمیق، مفصلی یا طولانی پس از تروما باشد، مسیر انعقادی و هموفیلی مهمتر میشود.
| کلید سناریو | برداشت درست | چرا؟ |
|---|---|---|
| petechiae / purpura | اختلال پلاکت یا ترومبوسیتوپنی | پلاکتها سوراخهای ریز مویرگی و ونولی را روزانه ترمیم میکنند. |
| خونریزی طولانی پس از کشیدن دندان در مرد جوان | Hemophilia A/B | اختلال intrinsic pathway، معمولا VIII یا IX. |
| clot بسیار سریع پس از trauma شدید | Extrinsic pathway | tissue factor زیاد آزاد میشود و factor VII/X را فعال میکند. |
| clot در شیشه آزمایش | Intrinsic contact activation | سطح wettable، factor XII و پلاکت را فعال میکند. |
| sepsis + لختههای ریز + خونریزی | DIC | انعقاد گسترده اول فاکتورها/پلاکتها را مصرف میکند و بعد خونریزی میدهد. |
تفکیک پلاکت از cascade انعقادی
پلاکت و cascade انعقادی دو مرحله کاملا جدا نیستند؛ روی هم سوار میشوند. پلاکت در شروع، سطح آسیب را پیدا میکند، میچسبد، ADP/PAF/TXA2 آزاد میکند و پلاگ میسازد. سپس فسفولیپیدهای سطح پلاکت، بستر لازم برای واکنشهای cascade را فراهم میکنند. به همین دلیل کمبود پلاکت فقط مشکل «چسبیدن» نیست؛ میتواند فعالسازی بعضی مراحل انعقاد را هم کماثر کند. با این حال الگوی بالینی هنوز کمککننده است: پلاکت کم، خونریزی مویرگی و نقطهای میدهد؛ کمبود factor VIII/IX، خونریزی عمیق و طولانی میدهد.
نکته ظریف vWF این است که هم به پلاکت مربوط است، هم به factor VIII. vWF در چسبندگی پلاکت به کلاژن زیراندوتلیال نقش پل دارد و با گیرنده GpIb پلاکت مرتبط است؛ از طرف دیگر با کمپلکس factor VIII هم ارتباط دارد. بنابراین بیماری von Willebrand میتواند نمایی بینابینی بسازد، اما classic hemophilia A در فصل گایتون بیشتر به کمبود جزء کوچکتر factor VIII مربوط میشود و الگوی ارثی وابسته به X دارد.
اگر سؤال گفت bleeding time طولانی است، قبل از اینکه سراغ factor VIII بروی، به پلاکت و vWF فکر کن. اگر PT/INR یا مسیر extrinsic مطرح شد، factor VII و ویتامین K/وارفارین مهم میشود. اگر intrinsic و هموفیلی مطرح شد، VIII و IX را جلو بگذار.
از thrombin فقط یک آنزیم ساده نساز
ترومبین در فصل ۳۷ نقطه تقاطع بزرگ است. از prothrombin ساخته میشود، fibrinogen را به fibrin monomer تبدیل میکند، factor XIII را فعال میکند، clot retraction و فعال شدن بیشتر cascade را تقویت میکند و به نوعی positive feedback میسازد. اما در سمت مقابل، اگر ترومبین با thrombomodulin اندوتلیوم سالم جفت شود، نقش ضدانعقادی میگیرد و protein C را فعال میکند؛ protein C نیز Va و VIIIa را مهار میکند. یعنی یک مولکول بسته به محل و همراهش میتواند clot را تقویت یا محدود کند.
همین نگاه باعث میشود antithrombin III را بهتر بفهمی. مقدار زیادی thrombin در رشتههای fibrin جذب میشود و حدود ۸۵ تا ۹۰ درصد آن از دسترس خارج میگردد. ترومبین آزاد باقیمانده با antithrombin III غیرفعال میشود. heparin با افزایش شدید فعالیت antithrombin III، حذف thrombin و فاکتورهای IXa تا XIIa را صدها تا هزار برابر سریعتر میکند. پس heparin مستقیم مثل قیچی روی fibrin عمل نمیکند؛ بلکه ضدانعقاد را از راه antithrombin III تقویت میکند.
چرا وارفارین دیر اثر میکند اما هپارین سریع؟
وارفارین VKORC1 را مهار میکند؛ یعنی بازسازی ویتامین K فعال مختل میشود و کبد دیگر نمیتواند factor II/prothrombin، VII، IX، X و protein C را به شکل فعال کافی بسازد. اما فاکتورهای فعالی که قبل از مصرف وارفارین در پلاسما وجود داشتهاند، همان لحظه ناپدید نمیشوند. باید مصرف یا تجزیه شوند. به همین دلیل اثر وارفارین تدریجی است: حدود ۵۰ درصد فعالیت بعد از ۱۲ ساعت و حدود ۲۰ درصد بعد از ۲۴ ساعت باقی میماند و برگشت طبیعی پس از قطع نیز ۱ تا ۳ روز طول میکشد.
در مقابل، هپارین تزریقی با antithrombin III حاضر در خون کار میکند؛ بنابراین اثرش تقریبا فوری است. دوز حدود ۰.۵ تا ۱ mg/kg میتواند clotting time را از حدود ۶ دقیقه به ۳۰ دقیقه یا بیشتر برساند، ولی اثرش کوتاهتر است و حدود ۱.۵ تا ۴ ساعت دوام دارد. پس در تست یا سؤال بالینی، «اثر فوری و کوتاه» به هپارین میخورد، «مهار VKORC1 و اثر تأخیری» به وارفارین.
فصل ۳۷ در قالب مسیرهای آزمایشگاهی
در آزمایشها همیشه باید بپرسی کدام بخش سیستم در حال سنجش است. bleeding time به پلاگ پلاکتی حساستر است؛ clotting time در لوله شیشهای به تماس با سطح و intrinsic activation وابسته است؛ PT با اضافه کردن tissue factor و calcium به خون oxalated، مسیر extrinsic را ارزیابی میکند. INR همان PT استانداردشده است و برای تنظیم درمان وارفارین استفاده میشود. اگر INR بالا باشد، مثل ۴ یا ۵، خطر خونریزی زیاد است؛ اگر خیلی پایین باشد، مثل ۰.۵، تمایل به clotting بیشتر است.
| تست/شاخص | عدد مهم | معنا |
|---|---|---|
| Bleeding time | ۱ تا ۶ دقیقه | طولانی شدن آن بیشتر به پلاکت/vWF مربوط است. |
| Clotting time در شیشه | ۶ تا ۱۰ دقیقه | روش ساده و وابسته به شرایط؛ تماس شیشه intrinsic را فعال میکند. |
| PT | حدود ۱۲ ثانیه | ارزیابی مسیر extrinsic و فاکتورهای وابسته به ویتامین K. |
| INR سالم | ۰.۹ تا ۱.۳ | استانداردسازی PT. |
| INR هدف در وارفارین | ۲ تا ۳ | محدوده معمول درمانی؛ بالاتر خطر خونریزی میدهد. |
نقشه نهایی برای سؤالهای سخت
اگر سؤال با trauma شدید شروع شد، اول extrinsic و tissue factor را بررسی کن. اگر با شیشه، کلاژن، سطح wettable یا آسیب خود خون شروع شد، intrinsic و factor XII را ببین. اگر male patient، خونریزی طولانی، مفصل یا پس از دندانکشی دارد، hemophilia A/B را مطرح کن. اگر پوست پر از نقطههای قرمز/بنفش است، پلاکت را جلو بگذار. اگر sepsis یا tissue damage گسترده با هم clot و هم bleeding دارد، DIC را انتخاب کن. اگر دارو سریع اثر کرده، heparin؛ اگر VKORC1 و INR مطرح است، warfarin.
به زبان ساده، پاسخ درست در فصل ۳۷ معمولا از یک «کلمه کلیدی» شروع میشود اما با یک «زنجیره» کامل میشود: injury → platelet adhesion/activation → coagulation cascade → thrombin → fibrin → stabilization/retraction → limitation/fibrinolysis. هرجا این زنجیره بیش از حد فعال شود، thrombosis یا DIC داریم؛ هرجا یکی از حلقهها کم شود، bleeding داریم.