ساختار و عملکرد دستگاه پوششی
دستگاه پوششی (integumentary system) از پوست و ساختارهای همراه آن تشکیل میشود: غدد عرق، غدد سباسه، مو و ناخن. این دستگاه فقط یک پوشش ساده نیست؛ مرز دفاعی بدن است و در برابر عفونت، کمآبی، اشعهٔ فرابنفش، آسیب مکانیکی و تغییرات دما نقش محافظتی دارد. پوست همچنین گیرندههای لمس، دما، فشار و درد دارد و از نظر بالینی مثل یک «صفحهٔ نمایش» وضعیت عمومی بدن عمل میکند: رنگ، بافت، رطوبت، تurgor، مو و ناخن میتوانند سرنخ بیماری بدهند.
| لایه | جایگاه و ساختار | نکتهٔ امتحانی |
|---|---|---|
| epidermis | بیرونیترین بخش پوست؛ از چند لایهٔ سلول اپیتلیال تشکیل شده است. | stratum basale سلول جدید میسازد؛ stratum corneum لایهٔ شاخی و مردهٔ محافظ است. |
| dermis | زیر اپیدرم؛ حاوی connective tissue، اعصاب، عروق خونی، لنفاتیکها و گیرندههای حسی. | «پوست حقیقی» یا corium است و به epidermis تغذیه و پشتیبانی میدهد. |
| subcutaneous layer | زیر dermis؛ عمدتاً connective tissue و fat. | همان hypodermis است؛ در تزریق hypodermic و چربی زیرپوستی مهم میشود. |
سلولهای اپیدرم هنگام حرکت به سمت سطح میمیرند و با keratin پر میشوند؛ این پروتئین پوست را ضخیم و مقاوم میکند و مادهٔ اصلی مو و ناخن هم هست. melanin رنگدانهٔ تیرهای است که رنگ پوست و مو را میسازد و تا حدی از پوست در برابر sunlight/UV محافظت میکند. تجمعهای نامنظم ملانین میتوانند freckles بسازند.
| ساختار | تعریف و نقش | ریشهٔ مرتبط |
|---|---|---|
| sweat gland | غدهٔ عرق یا sudoriferous gland؛ مایع آبکی برای خنککردن بدن آزاد میکند. | hidr/o |
| sebaceous gland | غدهٔ تولیدکنندهٔ sebum؛ مو و پوست را چرب و از خشکی محافظت میکند. | seb/o |
| hair follicle | غلاف رشد مو؛ عضلهٔ arrector pili با سرما/ترس مو را بالا میبرد و goosebumps میسازد. | trich/o |
| nail | صفحهٔ کراتینی روی phalanges انتهایی؛ از ناحیهٔ رشد proximal ساخته میشود. | onych/o |
Transdermal patches دارو را با سرعت نسبتاً ثابت از پوست وارد خون میکنند؛ برای بیمارانی که بلع یا جذب گوارشی مشکل دارند مفیدند. اما گرما، تب، ورزش، hot tub یا heating pad با گشادکردن capillaries میتواند جذب را زیاد و دوز را خطرناک کند. Iontophoresis هم با جریان الکتریکی ضعیف، داروی یونی را از پوست عبور میدهد و برای افراد دارای pacemaker مناسب نیست.
ریشهها و واژهسازی پوست، مو و ناخن
در فصل ۴، یادگیری ریشهها خیلی مهم است، چون بسیاری از سوالها مستقیم از تجزیهٔ واژه میآیند. اگر ریشه را بشناسی، حتی واژهٔ جدید هم قابل حدس میشود: hypermelanosis یعنی افزایش ملانین، onychomycosis یعنی عفونت قارچی ناخن، و hypohidrosis یعنی کاهش تعریق.
| ریشه | معنی | نمونه | تحلیل |
|---|---|---|---|
| derm/o, dermat/o | پوست | dermatology | مطالعه و درمان بیماریهای پوست |
| kerat/o | کراتین، لایهٔ شاخی | keratolysis | شلشدن یا جداشدن لایهٔ شاخی |
| melan/o | تیره، سیاه، ملانین | melanocyte | سلول تولیدکنندهٔ melanin |
| hidr/o | عرق | anhidrosis | نبود تعریق |
| seb/o | sebum یا غدهٔ سباسه | seborrhea | جریان/ترشح زیاد sebum |
| trich/o | مو | trichomycosis | عفونت قارچی مو |
| onych/o | ناخن | onychomycosis | عفونت قارچی ناخن |
derma میتواند بهعنوان suffix هم «پوست» بدهد: xeroderma خشکی پوست، scleroderma سختی/سفتی پوست، pyoderma وجود چرک در پوست. همچنین onych-ia یعنی التهاب ناخن و nail bed است، با اینکه پسوند -itis ندارد؛ این دقیقاً از دامهای فصل است.
ضایعات، زخم، سوختگی و زخم فشاری
در معاینهٔ پوست، clinician فقط به ظاهر نگاه نمیکند؛ رنگ، pigmentation غیرمعمول، نوع lesion، دما، رطوبت، firmness، texture و tenderness با مشاهده و palpation بررسی میشوند. بسیاری از بیماریها با تغییر پوست، مو و ناخن خود را نشان میدهند، برای همین dermatology فقط تخصص پوست نیست؛ بخشی از نگاه کلی پزشک به سلامت بیمار است.
| ضایعه | تعریف امتحانی | ضایعه | تعریف امتحانی |
|---|---|---|---|
| bulla | ضایعهٔ برجستهٔ پر از مایع، بزرگتر از vesicle | vesicle | تاول کوچک پر از مایع، کمتر از ۵ mm |
| macule | لکهٔ صاف و رنگی کمتر از ۱ cm؛ بزرگتر = patch | papule | ضایعهٔ گرد، سفت، برجسته و کمتر از ۱ cm |
| nodule | ضایعهٔ جامد و برجسته بزرگتر از papule | plaque | patch سطحی صاف یا کمی برجسته، بیشتر از ۱ cm |
| pustule | ضایعهٔ برجستهٔ چرکی، اغلب در follicle یا sweat pore | wheal | برآمدگی صاف و گذرا همراه خارش، مثل urticaria |
| fissure | ترک یا شکاف پوست | ulcer | تخریب پوست و گاهی subcutaneous tissue |
wound ممکن است از trauma، surgery یا اقدام تشخیصی/درمانی ایجاد شود. عوارض مهم زخم عبارتاند از infection، hemorrhage، dehiscence یعنی بازشدن لایههای زخم، و evisceration یعنی بیرونزدن viscera از راه زخم. ترشح خارجشده از بافت آسیبدیده exudate است و میتواند شفاف، خونی (sanguinous) یا چرکی (purulent) باشد.
ترمیم خوب به تمیزی، مراقبت، circulation مناسب، nutrition خوب و سلامت عمومی وابسته است. لبههای زخم عمیق با sutures یا tissue adhesive نزدیک میشوند. تشکیل اسکار cicatrization است و خود اسکار cicatrix نام دارد. رشد بیش از حد scar tissue میتواند keloid بسازد. برای ترمیم زخم از dressingها، VAC با negative pressure، debridement برای برداشتن بافت مرده، و گاهی escharotomy برای برداشتن eschar استفاده میشود.
| گرافت پوستی | چی دارد؟ | نکته |
|---|---|---|
| FTSG | epidermis + dermis | Full-thickness skin graft؛ ضخیمتر و کاملتر است. |
| STSG | epidermis only | Split-thickness skin graft؛ برای پوشاندن نواحی وسیعتر به کار میرود. |
| dermatome | ابزار برش پوست | برای بریدن بخشهای نازک پوست در grafting استفاده میشود. |
سوختگی بر اساس عمق آسیب و درصد سطح بدن یا BSA سنجیده میشود. superficial فقط epidermis را درگیر میکند و مثل sunburn خفیف قرمز و خشک است. superficial partial thickness epidermis و بخش سطحی dermis را درگیر میکند و دردناک و تاولی است. deep partial thickness قسمتهای عمقیتر dermis را هم درگیر میکند و به علت آسیب عصبی ممکن است درد کمتری داشته باشد. full thickness تمام ضخامت پوست و گاهی بافت زیرین را درگیر میکند، خشک/پال یا charred است و ممکن است به skin grafting نیاز داشته باشد.
با از بین رفتن پوست، دفاع اصلی علیه bacteria آسیب میبیند؛ بنابراین infection شایع است. respiratory complications، shock، درد شدید، نیاز به fluids، wound care و پایش cardiovascular هم مهماند. درمان سوختگی فقط پانسمان نیست؛ مراقبت تنفسی، مایعدرمانی، کنترل درد و پیشگیری از عفونت را با هم میخواهد.
زخم فشاری (pressure ulcer) ضایعهٔ نکروتیک پوست است که در محل فشار طولانی روی برجستگی استخوانی ایجاد میشود: sacrum، heel، elbow، ischial bone یا greater trochanter. فشار، circulation را قطع میکند و به ischemia، thrombosis، ulceration و necrosis میرسد. سوءتغذیه، سن بالا، obesity، infection، immobility و سلامت عمومی ضعیف خطر را بالا میبرند. نامهای دیگر آن decubitus ulcer، bedsore و pressure sore است.
تعویض وضعیت منظم، تشک یا pad کاهندهٔ فشار، خشک و تمیز نگه داشتن پوست، کنترل incontinence، تغذیهٔ بهتر و بررسی نواحی برجستهٔ استخوانی. در کیس Kathleen، بیتحرکی بعد از stroke، diaper خیس، کاهش وزن، poor skin turgor و زخم sacral همگی مسیر کلاسیک زخم فشاری را نشان میدادند.
درماتیت، خودایمنی و سرطان پوست
| بیماری | تعریف و نکتهٔ کلیدی | دام امتحانی |
|---|---|---|
| dermatitis | اصطلاح عمومی التهاب پوست؛ میتواند acute یا chronic باشد، با erythema، edema و گاهی pruritus. | eczema معمولاً همان atopic dermatitis است. |
| atopic dermatitis | فرم مزمن، آلرژیک و ارثی با itching؛ از کودکی شروع میشود و با allergy، infection، temperature extremes و irritants بدتر میشود. | درمانهای جدید میتوانند immune components خاص را هدف بگیرند. |
| contact dermatitis | در اثر allergen یا chemical irritant. | تماس با مادهٔ محرک کلید تشخیص است. |
| seborrheic dermatitis | در نواحی پر از sebaceous glands مثل scalp و face. | با seb/o و sebum ارتباط دارد. |
| stasis dermatitis | ناشی از poor circulation. | با venous stasis ulcer قاطی نشود؛ یکی dermatitis است، دیگری ulcer. |
| psoriasis | overgrowth مزمن epidermis یا hyperplasia؛ plaques قرمز با silvery scales. | درمان: topical agents، UVB/PUVA/laser و systemic immune suppression. |
| اختلال | تعریف | نکتهٔ تشخیصی |
|---|---|---|
| pemphigus | بیماری خودایمنی با bullae در پوست و mucous membranes، به علت جداشدن سلولهای epidermis از لایههای زیرین. | اگر درمان نشود ممکن است fatal باشد؛ خطر شبیه سوختگی: infection و fluid loss. |
| lupus erythematosus | بیماری التهابی مزمن و خودایمنی connective tissue. | SLE سیستمیک است؛ DLE فقط پوست را درگیر میکند. |
| DLE | فرم discoid/cutaneous؛ papules و plaques خشن و erythematous، بدتر با UV. | ممکن است rash پروانهای روی بینی و گونه بسازد. |
| scleroderma | ضخیم و سفتشدن پوست به علت overproduction of collagen و fibrosis dermis. | علامت زودرس: Raynaud disease؛ فرم منتشر = PSS. |
Skin cancer شایعترین سرطان انسان است و افزایش آن عمدتاً با اثر جهشزای UV sunlight مرتبط دانسته میشود. basal cell carcinoma و squamous cell carcinoma هر دو از epithelial cells میآیند و معمولاً در نواحی sun-exposed مثل face و hands دیده میشوند. melanoma از melanocytes منشأ میگیرد و به دلیل metastasis خطرناکترین فرم کلاسیک پوست است.
| سرطان | ظاهر و رفتار | نکتهٔ امتحانی |
|---|---|---|
| basal cell carcinoma | بیش از ۷۵٪ skin cancers؛ papule صاف و pearly، اغلب با مرکز فرورفته و حاشیه برجسته. | به ندرت metastasize میکند؛ cure rate پس از excision بیش از ۹۵٪. |
| squamous cell carcinoma | nodule یا plaque سفت، قرمز و بدون درد؛ ممکن است scale، ulceration یا crust بدهد. | میتواند به بافت زیرین invade کند، اما تمایل کمتری به metastasis دارد. |
| melanoma | رشد بدخیم melanocytes؛ ضایعهٔ رنگی با border نامنظم و رنگهای متفاوت. | ABCDE: asymmetry، borders، colors، diameter > ۶ mm، evolution. |
| Kaposi sarcoma | ضایعات قهوهای، معمولاً روی پاها؛ plaques با پیشرفت برجسته و سفت میشوند. | ارتباط مهم با AIDS و ضعف ایمنی؛ میتواند metastasize کند. |
A = asymmetry، B = uneven borders، C = different colors، D = diameter بیشتر از ۶ mm، E = evolution/change. اگر گزینهای فقط «تیره بودن» را ملاک melanoma بداند ناقص است؛ تغییر شکل، مرز و رنگ هم مهماند.
اصطلاحات تکمیلی و بیماریهای شایع
بخش enrichment فصل، دایرهٔ واژگان بالینی را وسیع میکند. لازم نیست همهٔ واژهها را مثل لغتنامه جدا از هم حفظ کنی؛ بهتر است آنها را در گروههای معنایی ببینی: pigment، hair/nail، sweat/sebum، infection، bleeding، scaling و treatment.
| اصطلاح | معنی | اصطلاح | معنی |
|---|---|---|---|
| albinism | کمبود ارثی pigment در پوست، مو و چشم | vitiligo | از بین رفتن لکهای pigment؛ leukoderma |
| alopecia | نبود یا ریزش مو؛ baldness | hirsutism | رشد بیش از حد مو |
| Beau lines | خطوط سفید عرضی روی ناخن؛ نشانهٔ بیماری سیستمیک/آسیب | paronychia | عفونت اطراف ناخن با bacteria یا fungi |
| diaphoresis | تعریق شدید و فراوان | bromhidrosis | عرق بدبو به علت تجزیهٔ باکتریایی |
| اصطلاح | تعریف کوتاه | دام |
|---|---|---|
| acne vulgaris | التهاب غدد سباسه و follicle همراه excess sebum. | comedo = blackhead/plug sebum در follicle. |
| carbuncle | عفونت موضعی پوست و subcutaneous tissue، معمولاً staphylococcus، همراه درد و pus. | با furuncle قاطی نشود: furuncle همان boil دردناک در follicle است. |
| impetigo | عفونت با pustules که میترکند و crust میسازند؛ بیشتر در کودکان و صورت. | کلید: pustule + crust. |
| tinea | عفونت قارچی پوست؛ ringworm. | tinea corporis روی بدن؛ tinea versicolor تغییرات رنگدانهای مزمن. |
| scabies | بیماری بسیار واگیر پوستی ناشی از mite. | عامل انگلی است، نه قارچ. |
| pediculosis | infestation با lice. | با scabies فرق دارد. |
| verruca | wart؛ تومور اپیدرمی کوچک و معمولاً benign ناشی از HPV. | HPV کلید سؤال است. |
| shingles | eruption حاد vesicles در مسیر nerve؛ herpes zoster. | همان ویروس chickenpox. |
| اصطلاح | معنی | نکته |
|---|---|---|
| ecchymosis | جمعشدن خون زیر پوست از نشت عروق کوچک. | کبودی وسیعتر از petechiae. |
| petechiae | لکههای صاف، نقطهای و ارغوانی-قرمز از bleeding در پوست/mucosa. | جمع petechiae؛ مفرد petechia. |
| purpura | hemorrhages در پوست و بافتها. | با pigment طبیعی اشتباه نشود. |
| ichthyosis | پوست خشک و فلسدار؛ از root به معنی fish. | ظاهر scaly کلید است. |
| keratosis | thickened/horny growth؛ actinic keratosis ممکن است به SCC منجر شود. | actinic = اثر radiant energy/UV. |
| lichenification | ضخیمشدن پوست از rubbing مزمن، مثل atopic dermatitis. | chronic rubbing را ببین. |
| urticaria | hives؛ wheals گذرا و خارشدار. | اغلب واکنش آلرژیک. |
| venous stasis ulcer | ulcer ناشی از venous insufficiency و stasis، معمولاً نزدیک ankle. | با pressure ulcer فرق دارد. |
exanthema یعنی rash همراه بیماری مثل measles؛ excoriation یعنی ضایعه ناشی از scratching/abrasion. dermatophytosis عفونت قارچی پوست است، اما mycosis fungoides یک بیماری malignant نادر با منشأ پوستی و درگیری lymph nodes/internal organs است.
تشخیص، درمان، اختصارات و کیسها
| اصطلاح | کاربرد | نکته |
|---|---|---|
| skin turgor | مقاومت پوست به تغییر شکل و برگشت آن بعد از pinch. | شاخص elasticity و hydration؛ با سن، سوءتغذیه و کمآبی بدتر میشود. |
| diascopy | معاینهٔ ضایعه با فشار دادن glass plate روی پوست. | برای مشاهدهٔ تغییر رنگ با فشار مفید است. |
| Wood lamp | نور ultraviolet برای تشخیص برخی fungal infections. | با UV ارتباط دارد. |
| dermabrasion | برداشتن سطح epidermis به روش شیمیایی/مکانیکی برای scar یا birthmark. | در کیس basal cell carcinoma، سابقهٔ acne scars آمده بود. |
| dermatoplasty | پیوند پوست یا skin grafting. | با FTSG/STSG مرتبط است. |
| cautery | تخریب بافت با ابزار/مادهٔ فیزیکی یا شیمیایی. | cauterization فرایند آن است. |
| fulguration | تخریب بافت با electric sparks پر فرکانس. | نوعی روش destructive است. |
| antipruritic | عامل ضد خارش. | pruritus = itching شدید. |
| aloe | ژل Aloe vera برای burns و irritation خفیف. | درمان حمایتی خفیف، نه جایگزین مراقبت سوختگی شدید. |
| اختصار | معنی | اختصار | معنی |
|---|---|---|---|
| ABCDE | معیار melanoma: asymmetry، border، color، diameter، evolution | BSA | body surface area |
| FTSG | full-thickness skin graft | STSG | split-thickness skin graft |
| DLE | discoid lupus erythematosus | SLE | systemic lupus erythematosus |
| SCLE | subacute cutaneous lupus erythematosus | LE | lupus erythematosus |
| PSS | progressive systemic sclerosis | PUVA | psoralen ultraviolet A |
| SPF | sun protection factor | UV / UVA / UVB | ultraviolet و زیرگروههای آن |
| VAC | vacuum-assisted closure | ADL / ROM | activities of daily living / range of motion |
| کیس | پیام آموزشی | کلیدواژههای مهم |
|---|---|---|
| Kathleen | بیتحرکی، diaper خیس، سوءتغذیه، poor turgor و فشار روی sacrum به pressure ulcer میرسد؛ درمان شامل repositioning، nutrition، wound care، debridement و FTSG است. | pressure ulcer، ischemia، class/stage، FTSG، VAC، PT/OT، ADL، ROM |
| Joanne | مواجههٔ مزمن با sunlight/tanning bed و pearly-white nodule روی صورت با basal cell carcinoma سازگار است؛ lesion با clean margins excised شد و SPF توصیه شد. | actinic effect، nodule، dermatologist، subcutaneous tissue، SPF |
| Laurie | Cutaneous lymphoma و عوارض درمانی/پوستی: erythroderma، scaling، hyperkeratosis، alopecia، stomatitis و داروهای topical. | hidradenitis، hydrocortisone ointment، bid، hs، prn |
در کیس Laurie، hs یعنی at bedtime، bid یعنی دو بار در روز، و prn یعنی در صورت نیاز. اینها مستقیماً از متن کیس میآیند و برای سوالات ترکیبی زبان تخصصی مهماند.
مرور عمیق و جمعبندی دامها
| کلیدواژهٔ سوال | پاسخ | چرا |
|---|---|---|
| uppermost portion of skin | epidermis | dermis زیر آن است؛ cuticle مربوط به ناخن است. |
| deepest epidermal growing layer | stratum basale | سلول جدید میسازد؛ stratum corneum لایهٔ مردهٔ محافظ است. |
| horny protective layer | stratum corneum | flat dead protective cells دارد و shed میشود. |
| protein of skin, hair, nail | keratin | root آن kerat/o است. |
| dark pigment | melanin | melan/o؛ melanoma از melanocytes میآید. |
| oil gland | sebaceous gland | sebum ترشح میکند؛ seb/o. |
| sweat root | hidr/o | sudoriferous gland = sweat gland. |
| nail root | onych/o | onychomycosis = fungal infection of nail. |
| raised pus-filled lesion | pustule | vesicle/bulla مایع دارند، نه pus. |
| scar formation | cicatrization | scar = cicatrix؛ keloid = overgrowth of scar tissue. |
| dead tissue removal | debridement | در wound care و pressure ulcer مهم است. |
| burn BSA estimate | rule of nines | درصدهای سطح بدن بر پایهٔ multiples of nine. |
| ulcer over bony prominence | pressure ulcer | pressure → ischemia → necrosis؛ decubitus/bed sore. |
| silvery scales | psoriasis | chronic epidermal hyperplasia with erythematous plaques. |
| fatal bullae autoimmune disease | pemphigus | separation of epidermal cells؛ infection/fluid loss خطر دارد. |
| pearly papule, high cure | basal cell carcinoma | بیش از ۷۵٪ skin cancers؛ rarely metastasizes. |
| ABCDE | melanoma warning signs | asymmetry، borders، colors، diameter، evolution. |
| Wood lamp | تشخیص قارچ با UV | برای fungal infections پوستی کاربرد دارد. |
فصل ۴ از پوست بهعنوان سد دفاعی و آینهٔ سلامت شروع میشود: epidermis/dermis/subcutaneous را بشناس، keratin و melanin را جدا کن، ریشههای derm/o، kerat/o، melan/o، hidr/o، seb/o، trich/o و onych/o را مسلط شو، ضایعات پوستی را از هم تشخیص بده، سوختگی را با depth و BSA بسنج، pressure ulcer را از مسیر ischemia بفهم، dermatitis/psoriasis/autoimmune diseaseها را جدا کن، و در سرطانها BCC، SCC، melanoma و Kaposi را با ویژگی بالینی و میزان metastasis مقایسه کن.