اهمیت و طرح کلی اندام تحتانی
اندام تحتانی برای تحمل وزن، حفظ تعادل و جابهجایی بدن طراحی شده است. برخلاف اندام فوقانی که آزادی حرکت بیشتری دارد، در اندام تحتانی پایداری مفاصل و انتقال نیرو اولویت اصلی است. به همین دلیل آسیبهایی مثل آرتروز زانو یا ران فقط یک مشکل موضعی نیستند؛ کاهش تحرک ناشی از آنها میتواند بر گردش خون، تنفس، متابولیسم و کیفیت زندگی اثر بگذارد.
اندام تحتانی از نظر جراحی نیز اهمیت دارد. وریدهای سطحی پا، بهویژه ورید صافنوس بزرگ، میتوانند برای پیوند عروقی به کار روند و بعضی عضلات، عروق و اعصاب این ناحیه در جراحیهای ترمیمی مورد استفاده قرار میگیرند.
| ناحیه | استخوانها | نکتهٔ عملکردی |
|---|---|---|
| کمربند لگنی | دو استخوان هیپ + ساکروم | انتقال وزن تنه به اندامها و حفاظت از احشای لگنی |
| ران | فمور | رابط بین مفصل ران و زانو؛ محور آن به سمت پایین و داخل متمایل است |
| زانو | فمور، تیبیا و پاتلا | پاتلا در جلوی انتهای دیستال فمور قرار میگیرد |
| ساق | تیبیا و فیبولا | تیبیا عمده وزن را تحمل میکند؛ فیبولا بیشتر محل اتصال عضلات و رباطهاست |
| مچ و پا | ۷ تارسال، ۵ متاتارسال و فالانژها | ساخت قوسهای کف پا و توزیع نیروی وزن |
استخوانهای تارس
سه استخوان پروگزیمال شامل تالوس، کالکانئوس و ناویکولار هستند. چهار استخوان دیستال شامل سه کونئیفورم و یک کوبوئید است. متاتارسها از سمت داخل به خارج از ۱ تا ۵ شمارهگذاری میشوند.
دام امتحانی
محور فمور مایل و محور تیبیا تقریباً عمودی است. این اختلاف محور در تنظیم مکانیک زانو مهم است و نباید فمور را مانند تیبیا یک استخوان کاملاً عمودی تصور کرد.
کمربند لگنی و ساکروم
کمربند لگنی از اتصال دو استخوان هیپ با ساکروم ساخته میشود. این حلقه استخوانی وزن ستون مهرهها و تنه را دریافت میکند و آن را از طریق استابولومها به سر فمور منتقل میسازد. در عین حال، فضای مناسبی برای بخش پایانی دستگاه گوارش و دستگاه ادراری ـ تناسلی فراهم میکند.
| ویژگی | کمربند لگنی | کمربند شانهای |
|---|---|---|
| اولویت عملکردی | ثبات و تحمل وزن | آزادی حرکت |
| اتصال استخوانی | محکم و همراه رباطهای قوی | سبکتر و متحرکتر |
| انتقال نیرو | مستقیم از ستون مهرهها به اندام تحتانی | انتقال نیرو با اتصالات عضلانی گسترده |
| محافظت احشایی | حفاظت از احشای لگن | نقش حفاظتی محدودتر |
ساکروم
ساکروم از جوش خوردن مهرههای ساکرال تشکیل میشود و در دو طرف با ایلیوم مفصل میگردد. سوراخهای قدامی و خلفی ساکرال مسیر عبور شاخههای اعصاب ساکرالاند. ساکروم زنان معمولاً کوتاهتر و عریضتر است و در پهنتر شدن لگن زنانه نقش دارد.
مفصل ساکروایلیاک
سطح گوشیِ ایلیوم با سطح مشابه ساکروم بخش سینوویال مفصل را میسازد، در حالی که توبروزیتههای خشن در پشت آن با رباطهای محکم بخش فیبروزی و پایدارکننده را ایجاد میکنند. بنابراین دامنه حرکت این مفصل کم است.
استخوان هیپ و سازمان کلی آن
هر استخوان هیپ یا hip bone از سه بخش ایلیوم، پوبیس و ایسکیوم ساخته میشود. این سه استخوان در کودکی به کمک غضروف سهشاخهای به هم متصلاند و در بزرگسالی در ناحیه استابولوم جوش میخورند. استخوان هیپ یک استخوان پهن و نامنظم است و به دلیل داشتن مغز استخوان فعال، یکی از محلهای مناسب برای نمونهبرداری مغز استخوان محسوب میشود.
| جزء | موقعیت غالب | ساختارهای شاخص | نقش اصلی |
|---|---|---|---|
| ایلیوم | فوقانی | ستیغ خاصره، خارهای خاصره، حفره ایلیاک، خطوط گلوتئال | اتصال عضلات تنه و گلوتئال و مشارکت در SIJ |
| ایسکیوم | خلفی ـ تحتانی | خار ایسکیال، توبروزیته ایسکیال، راموس ایسکیوم | تحمل وزن در نشستن و اتصال عضلات همسترینگ |
| پوبیس | قدامی ـ تحتانی | جسم، راموس فوقانی و تحتانی، تکمه پوبیس | تشکیل سمفیز پوبیس و اتصال عضلات اداکتور |
ایلیوم و لندمارکهای آن
ایلیوم بزرگترین بخش استخوان هیپ است. سطح داخلی آن عمدتاً صاف و گود است، اما سطح خارجی به دلیل اتصال عضلات گلوتئال ناهموارتر دیده میشود. در نمای داخلی، خط قوسی و کناره داخلی، بال ایلیوم را از بخش ساکروپلویک جدا میکنند.
| سطح/بخش ایلیوم | ویژگی | اتصال یا اهمیت |
|---|---|---|
| حفره ایلیاک | سطح داخلی، قدامی و مقعر | محل مبدأ عضله ایلیاکوس |
| بخش ساکروپلویک | خلفی و داخلی | سطح گوشی و توبروزیته ایلیاک برای مفصل و رباطهای SIJ |
| سطح گلوتئال | خارجی و ناهموار | دارای خطوط گلوتئال و محل اتصال عضلات سرینی |
| ستیغ خاصره | کناره فوقانی | اتصال عضلات دیواره شکم، فاسیای توراکولومبار و عضلات پشت |
خطوط گلوتئال
ناحیه بین خط گلوتئال خلفی و قدامی محل اتصال گلوتئوس مدیوس، ناحیه بین خطوط قدامی و تحتانی محل اتصال گلوتئوس مینیموس و ناحیه پشت خط خلفی محل اتصال گلوتئوس ماکسیموس است.
سطح گوشی و توبروزیته
سطح گوشی بخش صاف و مفصلیِ SIJ است، در حالی که توبروزیته ایلیاک خشن و محل اتصال رباطهای قوی ساکروایلیاک است.
ستیغ خاصره و سطوح آن
در بخش قدامی ستیغ خاصره، لب داخلی، خط میانی و لب خارجی قابل تشخیصاند. به ترتیب عضلات عرضی شکم، مایل داخلی و مایل خارجی به این نواحی متصل میشوند. بخش خلفی نیز محل اتصال کوادراتوس لومبوروم، لاتیسیموس دورسی و فاسیای توراکولومبار است.
پوبیس و سوراخ اوبتراتور
پوبیس از یک جسم و دو راموس فوقانی و تحتانی تشکیل میشود. جسم دو استخوان پوبیس در خط وسط به وسیله سمفیز پوبیس به هم متصل میشوند. راموس تحتانی با راموس ایسکیوم یکی شده و راموس ایسکیوپوبیک را میسازد.
| بخش | ساختار مهم | اتصال/کاربرد |
|---|---|---|
| جسم پوبیس | سطح سمفیزی | تشکیل سمفیز پوبیس |
| کناره فوقانی جسم | ستیغ پوبیس و تکمه پوبیس | اتصال رباط اینگوینال به تکمه پوبیس |
| راموس فوقانی | خط پکتینه و ستیغ اوبتراتور | اتصال پکتینئوس و رباطهای ناحیه هیپ |
| راموس تحتانی | بخش قدامی راموس ایسکیوپوبیک | اتصال عضلات اداکتور و فاسیای لاتا |
کانال اوبتراتور
در حاشیه فوقانی سوراخ اوبتراتور، شیار و تکمههای اوبتراتور قرار دارند. وقتی غشای اوبتراتور بیشتر سوراخ را میپوشاند، بخش باقیمانده به صورت کانال اوبتراتور درمیآید و عصب و عروق اوبتراتور از لگن به ران عبور میکنند.
خط پکتینه
خط پکتینه روی راموس فوقانی پوبیس قرار دارد و بخشی از لبه لگن حقیقی است. عضله پکتینئوس از سطح پکتینه منشأ میگیرد. این خط را با ستیغ اوبتراتور اشتباه نکنید.
ایسکیوم و اتصالات مهم
ایسکیوم شامل جسم و راموس است. جسم آن در تشکیل بخش خلفی استابولوم مشارکت میکند و به سمت پایین به توبروزیته ایسکیال و به سمت عقب به خار ایسکیال میرسد. راموس ایسکیوم با راموس تحتانی پوبیس جوش خورده و راموس ایسکیوپوبیک را تشکیل میدهد.
| لندمارک ایسکیوم | ساختار متصل | اهمیت |
|---|---|---|
| خار ایسکیال | رباط ساکرواسپاینوس و عضله جملوس فوقانی | مرز بین بریدگی سیاتیک بزرگ و کوچک |
| بریدگی سیاتیک کوچک | تاندون اوبتراتور اینترن | تغییر جهت تاندون با کمک بورس |
| توبروزیته ایسکیال، بخش فوقانی خارجی | سمیممبرانوسوس | مبدأ یکی از عضلات همسترینگ |
| توبروزیته ایسکیال، بخش فوقانی داخلی | سمیتندینوسوس و سر بلند بایسپس فموریس | مبدأ مشترک دو عضله همسترینگ |
| توبروزیته ایسکیال، بخش تحتانی خارجی | اداکتور مگنوس | اتصال بخش همسترینگ اداکتور مگنوس |
| لبه داخلی توبروزیته | رباط ساکروتوبروس | پایداری حلقه لگنی |
تحمل وزن در نشستن
در حالت نشسته، وزن بدن عمدتاً روی بخش داخلی و تحتانی توبروزیتههای ایسکیال قرار میگیرد. بورس ایسکیال اصطکاک بین استخوان و بافت نرم را کاهش میدهد.
بورسیت ایسکیال
نشستن طولانی یا حرکات تکراری روی سطح سخت میتواند بورس ایسکیال را ملتهب کند. درد موضعی در ناحیه نشیمنگاه و ارتباط آن با شغل یا عادت بیمار، سرنخ بالینی مهم است.
بریدگیهای سیاتیک
بریدگی سیاتیک بزرگ عمدتاً به وسیله ایلیوم ساخته میشود و بخش کوچکتری از آن به ایسکیوم مربوط است. خار ایسکیال آن را از بریدگی سیاتیک کوچک جدا میکند.
استابولوم، رباطها و نکات بالینی
استابولوم حفرهای عمیق در سطح خارجی استخوان هیپ است که سر فمور را در خود جای میدهد. عمق زیاد آن نسبت به گلنوئید کتف، یکی از دلایل پایداری بیشتر مفصل ران و شیوع کمتر دررفتگی آن است.
| جزء استابولوم | ویژگی | نقش |
|---|---|---|
| سطح هلالی | ناحیه مفصلی و پوشیده از غضروف | تماس با سر فمور؛ ضخیمتر در ناحیه فوقانی ـ خلفی |
| حفره استابولوم | مرکزی و غیرمفصلی | حاوی بافت چربی و محل اتصال رباط سر فمور |
| بریدگی استابولوم | وقفه در بخش تحتانی لبه | با رباط عرضی پل زده میشود |
| لبه استابولوم | محیط حفره | محل اتصال لابروم و افزایش عمق حفره |
رباطهای مفصل ران
رباطهای خارجکپسولی اصلی شامل ایلیوفمورال، پوبوفمورال و ایسکیوفمورال هستند. زونا اربیکولاریس الیاف حلقوی کپسول را تشکیل میدهد. رباط سر فمور درون کپسول قرار دارد.
ورید صافنوس بزرگ
در بایپس عروق کرونر یا محیطی میتوان بخشی از ورید صافنوس بزرگ را برداشت. ورید معمولاً در جهت معکوس قرار داده میشود تا دریچههای آن مانع جریان شریانی نشوند.
تزریق عضلانی گلوتئال
برای کاهش خطر آسیب عصب سیاتیک، محل امن تزریق در ناحیه گلوتئال، قسمت فوقانی ـ خارجی است. در آموزش بالینی جدید، ناحیه ونتروگلوتئال نیز به دلیل فاصله از عصب سیاتیک اهمیت دارد.
شکستگی لگن
نیروی واردشده از سر فمور میتواند استابولوم را بشکند و شکستگی به راموسهای پوبیس گسترش یابد. آسیب حلقه لگنی ممکن است ثبات لگن را از بین ببرد و به احشای مجاور، بهویژه مثانه و عروق لگنی، صدمه بزند.
لندمارکهای قابل لمس و جمعبندی نهایی
| لندمارک | روش یا محل لمس | کاربرد تشریحی/بالینی |
|---|---|---|
| ستیغ خاصره | کناره فوقانی لگن | بالاترین نقطه تقریباً در سطح L4؛ راهنمای سطح مهرهای و نمونهبرداری مغز استخوان |
| ASIS | انتهای قدامی ستیغ خاصره | مبدأ رباط اینگوینال و اتصال سارتوریوس |
| PSIS | فرورفتگی پوستی دو طرف خط وسط | تقریباً در سطح S2 |
| تکمه ایلیاک | حدود ۵ تا ۶ سانتیمتر خلف ASIS روی ستیغ | بخشی از محل اتصال تنسور فاسیالاتا |
| تکمه پوبیس | در انتهای خارجی ستیغ پوبیس | محل اتصال رباط اینگوینال |
| راموس ایسکیوپوبیک | در سمت داخلی ران و وضعیت لیتوتومی | لندمارک عضلات اداکتور و ساختمانهای پرینه |
| توبروزیته ایسکیال | در نشستن یا فلکشن ران بهتر لمس میشود | تحمل وزن و مبدأ همسترینگها |
| تروکانتر بزرگ | سطح خارجی قسمت پروگزیمال ران | لندمارک مفصل ران و محل اتصال عضلات متعدد |
جمعبندی یکخطی بخش
برای مرور سریع، استخوان هیپ را از بالا به پایین اینگونه تصور کنید: ایلیوم برای انتقال وزن و اتصال عضلات، پوبیس برای حلقه قدامی لگن و سمفیز، ایسکیوم برای تحمل وزن در نشستن؛ هر سه در استابولوم به هم میرسند.