فاسیا لاتا و اتصالات آن
فاسیا لاتا فاسیای عمقی و بسیار مقاوم ران است که مانند یک استوانه عضلات و عناصر عمقی ران را دربر میگیرد. این فاسیا در بالا با فاسیای ناحیه گلوتئال و آپونوروز دیواره شکم پیوسته است و در پایین به ساختارهای اطراف زانو متصل میشود.
| جهت | اتصالات مهم | اهمیت |
|---|---|---|
| بالا و جلو | رباط اینگوئینال، جسم و راموس پوبیس | تداوم با فاسیای دیواره شکم و تشکیل پوشش ناحیه فمورال |
| بالا و خارج | ستیغ ایلیاک و فاسیای گلوتئال | غلاف کردن TFL و ضخیم شدن به صورت IT tract |
| پشت و داخل | ساکروم، کوکسیکس، توبروزیته ایسکیال و رباطهای ساکروتوبروس و ساکرواسپاینوس | پیوستگی با فاسیای لگن و ناحیه گلوتئال |
| پایین | پاتلا، رتیناکولومها، اپیکندیلها و توبروزیته تیبیا | کمک به تثبیت زانو و پیوستگی با فاسیای ساق |
کارکردهای فاسیا لاتا
ایجاد غلاف مقاوم برای ران، فراهم کردن سطح اتصال برای عضلات، فرستادن سپتا به فمور، کمک به بازگشت وریدی و ادغام با کپسولها و رتیناکولومهای اطراف زانو.
رابطه با معاینه شکم
خم کردن ران و زانو کشش فاسیا لاتا و رباط اینگوئینال را کاهش میدهد و باعث شل شدن نسبی دیواره قدامی شکم میشود؛ به همین دلیل لمس شکم در این وضعیت آسانتر است.
نکته مهم
فاسیاهای عمقی گسترش عفونت و خونریزی را بین کمپارتمانها محدود میکنند، اما سد مطلق نیستند. فشار داخل یک کمپارتمان بسته میتواند به عروق و اعصاب آسیب بزند.
سپتا و کمپارتمانهای ران
فاسیا لاتا از سطح عمقی خود تیغههای بینعضلانی را به سمت فمور میفرستد. این سپتا همراه استخوان، ران را به سه کمپارتمان اصلی تقسیم میکنند. هر کمپارتمان گروه عضلانی، عصب و عملکرد غالب مشخصی دارد.
| کمپارتمان | عضلات شاخص | عصب اصلی | عملکرد غالب | خونرسانی عمده |
|---|---|---|---|---|
| قدامی | کوادریسپس، سارتوریوس و بخشهایی از ایلیوپسواس | فمورال | اکستنشن زانو و کمک به فلکشن ران | شاخههای فمورال و پروفوندا فموریس |
| داخلی | اداکتورها و گراسیلیس | اوبتراتور | اداکشن ران | اوبتراتور و شاخههای پروفوندا |
| خلفی | همسترینگها | بخش تیبیال سیاتیک؛ سر کوتاه بایسپس با فیبولار مشترک | فلکشن زانو و اکستنشن ران | شاخههای سوراخکننده پروفوندا فموریس |
منطق بالینی کمپارتمانها
وقتی فشار داخل یک کمپارتمان بالا میرود، ابتدا جریان وریدی مختل میشود، سپس پرفیوژن شریانی و عملکرد عصبی کاهش مییابد. درد شدید و نامتناسب، درد با کشش غیرفعال، پارستزی و سفتی کمپارتمان از نشانههای هشدارند.
ایلیوتیبیال تراکت و رتیناکولومهای کشکک
در سطح خارجی ران، فاسیا لاتا ضخیم میشود و ایلیوتیبیال تراکت را میسازد. این نوار از بخش خارجی ایلیاک کرست پایین میآید و به توبروکل گردی در کندیل خارجی تیبیا متصل میشود.
عضلات متصل
تنسور فاسیا لاتا و بخش بزرگی از گلوتئوس ماکسیموس به IT tract متصل میشوند و نیروی خود را از طریق آن به تیبیا منتقل میکنند.
نقش در زانو
کشش IT tract به تثبیت خارجی زانو در ایستادن و راه رفتن کمک میکند. در دوندهها اصطکاک این نوار روی اپیکندیل خارجی فمور میتواند درد خارجی زانو ایجاد کند.
در اطراف کشکک، الیاف فاسیا لاتا با تاندونهای واستوس مدیالیس و لترالیس و کپسول مفصل ادغام میشوند و رتیناکولومهای پاتلار داخلی و خارجی را میسازند. این ساختارها مسیر کشکک را هنگام فلکشن و اکستنشن کنترل میکنند.
دررفتگی کشکک
کشکک بیشتر تمایل به جابهجایی خارجی دارد. در موارد خاصِ دررفتگی مکرر، آزادسازی رتیناکولوم خارجی میتواند بخشی از درمان جراحی باشد، اما انتخاب بیمار و اصلاح عوامل زمینهای ضروری است.
منفذ صافن و فاسیای غربالی
منفذ صافن بازشدگی بیضیشکلی در فاسیا لاتا است که تقریباً ۲ تا ۴ سانتیمتر پایین و خارج تکمه پوبیس قرار دارد. ورید صافن بزرگ از این منفذ عبور میکند تا به ورید فمورال تخلیه شود.
| ساختار | ویژگی | اهمیت بالینی |
|---|---|---|
| حاشیه فالسیفورم | لبه فوقانی، خارجی و تحتانی منفذ که حالت داسی دارد | گردن فتق فمورال ممکن است در مجاورت این لبه گیر کند. |
| فاسیای غربالی | بخش نازک و سوراخدار فاسیای سطحی روی منفذ | توسط GSV، عروق اپیگاستریک سطحی، سیرکومفلکس ایلیاک سطحی، پودندال خارجی و لنفاتیکها سوراخ میشود. |
| ورید صافن بزرگ | از فاسیای سطحی به عمق میرود و به ورید فمورال میپیوندد | محل اتصال سافنوفمورال در واریس و جراحی اهمیت دارد. |
فتق فمورال و اختناق
فتق فمورال پس از عبور از کانال فمورال ممکن است از منفذ صافن به زیر پوست برجسته شود. گردن باریک و لبههای مقاوم اطراف آن خطر اختناق روده را بالا میبرند؛ بنابراین یک توده دردناک زیر رباط اینگوئینال نیازمند توجه فوری است.
لمس سطحی
در افراد لاغر، محل منفذ را میتوان کمی پایین و خارج تکمه پوبیس تخمین زد؛ اما در معاینه بالینی معمولاً نبض فمورال، اتصال سافنوفمورال و وجود توده یا ریفلاکس وریدی مهمتر از لمس مستقیم لبه منفذ است.
وریدهای صافن بزرگ و کوچک و واریس
شبکه وریدی پشت پا دو مسیر سطحی اصلی را میسازد. انتهای داخلی قوس به صافن بزرگ و انتهای خارجی آن به صافن کوچک ادامه مییابد.
| ویژگی | صافن بزرگ | صافن کوچک |
|---|---|---|
| آغاز | انتهای داخلی قوس وریدی پشت پا | انتهای خارجی قوس وریدی پشت پا |
| لندمارک قوزک | جلوی قوزک داخلی | پشت قوزک خارجی |
| مسیر ساق و ران | سطح داخلی ساق و ران؛ همراه عصب سافن در ساق | پشت ساق؛ اغلب همراه عصب سورال |
| پایان | ورید فمورال از طریق منفذ صافن | ورید پوپلیته در حفره پوپلیته |
| کاربرد بالینی | کاتدان، گرافت و جراحی واریس | گرافت یا مسیر جایگزین در برخی بیماران |
پمپ عضلانی و دریچهها
انقباض عضلات ساق خون را از وریدهای عمقی به سمت قلب میراند و دریچهها از برگشت آن جلوگیری میکنند. وریدهای سوراخکننده، شبکه سطحی را به شبکه عمقی متصل میکنند.
واریس
نارسایی دریچههای سطحی یا سوراخکننده باعث ریفلاکس، افزایش فشار وریدی و اتساع پیچخورده وریدها میشود. ایستادن طولانی، بارداری و سابقه خانوادگی خطر را افزایش میدهند.
نکته جراحی گرافت
صافن بزرگ برای گرافت عروقی زیاد استفاده میشود، اما به علت وجود دریچهها معمولاً باید جهت آن معکوس شود یا دریچهها با ابزار مخصوص تخریب شوند تا مانع جریان شریانی نشوند.
حفره پوپلیته
حفره پوپلیته یک فضای لوزیشکل در پشت زانو است که هنگام خم شدن زانو بهتر لمس میشود. این فضا مسیر عبور عروق و اعصاب بین ران و ساق است و از نظر تروما، آنوریسم، کیست بیکر و جراحی اهمیت زیادی دارد.
| بخش مرز | ساختار |
|---|---|
| فوقانی خارجی | بایسپس فموریس |
| فوقانی داخلی | سمیممبرانوسوس و سمیتندینوسوس |
| تحتانی خارجی | سر خارجی گاستروکنمیوس و پلانتاریس |
| تحتانی داخلی | سر داخلی گاستروکنمیوس |
| سقف | پوست، فاسیای سطحی و فاسیای پوپلیته |
| کف | سطح پوپلیته فمور، کپسول و رباط پوپلیته مایل، فاسیای عضله پوپلیتئوس |
محتویات دیگر
عصب فیبولار مشترک، شاخههای ژنیکولار، ورید صافن کوچک، غدد لنفاوی پوپلیته و چربی نیز در این ناحیه قرار دارند.
معاینه و جراحی
شریان پوپلیته به دلیل عمقی بودن با خم کردن زانو و فشار به سمت فمور لمس میشود. برشهای پوستی پشت زانو معمولاً خمیده یا Sشکل طراحی میشوند تا از کشش عرضی و باز شدن زخم کم شود.
آسیب عروقی زانو
دررفتگی زانو یا شکستگیهای اطراف انتهای دیستال فمور و پروگزیمال تیبیا میتوانند شریان پوپلیته را آسیب بزنند. نبضهای دیستال، دمای پا و پرفیوژن باید فوراً بررسی شوند.
فاشیوتومی و مثلث فمورال
فاشیوتومی باز کردن جراحی فاسیای عمقی برای کاهش فشار یک کمپارتمان است. این اقدام در سندرم کمپارتمان حاد یک اورژانس حفظ اندام محسوب میشود؛ تأخیر میتواند به نکروز عضله، آسیب عصبی و نارسایی کلیه ناشی از میوگلوبین منجر شود.
| یافته | معنا |
|---|---|
| درد شدید و نامتناسب | علامت زودرس؛ بهویژه درد با کشش غیرفعال عضلات کمپارتمان |
| پارستزی یا ضعف | درگیری عصب و ایسکمی پیشرونده |
| سفتی و تورم کمپارتمان | افزایش فشار در فضای بسته |
| نبض ضعیف یا غایب | یافته دیررس؛ وجود نبض طبیعی سندرم کمپارتمان را رد نمیکند. |
در بالای ران، مرز عضلات قدامی و داخلی یک فضای مثلثی به نام مثلث فمورال یا اسکارپا ایجاد میکند. سقف آن فاسیا لاتا و فاسیای سطحی است و عناصر عروقی و عصبی مهم از آن عبور میکنند.
| جزء | ساختار |
|---|---|
| قاعده فوقانی | رباط اینگوئینال |
| مرز خارجی | لبه داخلی سارتوریوس |
| مرز داخلی | لبه داخلی اداکتور لونگوس |
| کف | ایلیوپسواس در خارج، پکتینئوس و اداکتور لونگوس در داخل |
| سقف | پوست، فاسیای سطحی و فاسیا لاتا همراه منفذ صافن |
| محتویات از خارج به داخل | عصب فمورال، شریان فمورال، ورید فمورال، کانال فمورال و لنفاتیکها |
حفظ ترتیب عناصر
از خارج به داخل: NAVEL = Nerve، Artery، Vein، Empty space و Lymphatics. عصب فمورال خارج غلاف فمورال است، اما شریان، ورید و کانال فمورال درون غلاف قرار دارند.
مرور عمیق و جمعبندی دامها
| کلیدواژه سؤال | پاسخ | چرا؟ |
|---|---|---|
| ورید عبوری از جلوی قوزک داخلی | صافن بزرگ | در سطح داخلی ساق و ران بالا میرود و به فمورال میریزد. |
| ورید عبوری از پشت قوزک خارجی | صافن کوچک | در پشت ساق بالا میرود و به پوپلیته میریزد. |
| توده زیر رباط اینگوئینال با خطر اختناق | فتق فمورال | گردن باریک آن در کانال فمورال و نزدیکی منفذ صافن گیر میکند. |
| حس و حرکت سه کمپارتمان ران | فمورال، اوبتراتور، سیاتیک | هر کمپارتمان عصب اصلی مشخص دارد. |
| اتصال دیستال IT tract | توبروکل گردی | روی کندیل خارجی تیبیا قرار دارد. |
| ترتیب عمقی عناصر پوپلیته | عصب، ورید، شریان | شریان نزدیکترین عنصر به کف حفره است. |
| علامت زودرس سندرم کمپارتمان | درد نامتناسب و درد با کشش غیرفعال | پیش از فقدان نبض ظاهر میشود. |
| محتویات مثلث فمورال از خارج به داخل | NAVEL | عصب، شریان، ورید، فضای فمورال و لنفاتیکها. |
جمعبندی یکخطی بخش
فاسیا لاتا ران را به کمپارتمانها تقسیم میکند، در خارج IT tract و اطراف کشکک رتیناکولوم میسازد، در کشاله ران منفذ صافن دارد و در پشت زانو سقف حفره پوپلیته را تشکیل میدهد.